¹ Professora-adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 

² Aluna de graduação (doutoranda) da Faculdade de Medicina da UFRGS. Bolsista de iniciação científica daFAPERGS

Unidade de Nefrologia Pediátrica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
e-mail: npg@conex.com.br

Introdução: As sensibilidades dos germes causadores de infecção urinária (IU) variam com o local estudado e ao longo do tempo. É importante conhecer-se a prevalência dos germes e a sua sensibilidade aos antimicrobianos quando necessita-se iniciar o tratamento imediato da IU.

Objetivo: Verificar se há alterações na prevalência de germes e na sua sensibilidade aos antimicrobianos em crianças com IU febril. 

Material e Método: Foram estudadas 287 uroculturas positivasde pacientes pediátricos (idades: 1 mês a 12 anos) com IU febril, em três períodos de estudo (1986-1989, 1990-1991, 1997). Os antimicrobianos analisados foram: nitrofurantoína, ácido nalidíxico, cefalotina e sulfametoxazol–trimetoprim. 

Resultados: A Escherichia coli foi o germe mais prevalente nos três períodos (76%, 82% e 81%) (p>0,05). Sua sensibilidade não variou para nitrofurantoína (92%, 95% e 94%) e para cefalotina (65%, 54% e 81%) (p>0,05), apresentando um aumento significativo, ao longo do tempo, para o ácido nalidíxico (85%, 92% e 95%). Em relação à combinação sulfametoxazol-trimetoprim, inicialmente a Escherichia coli apresentou aumento na sua sensibilidade a esse antimicrobiano, seguido de decréscimo posterior (40%, 85% e 40%) (p<0,05). 

Conclusão:Quando faz-se necessário iniciar tratamento empírico imediato em crianças com IU febril (especialmente lactentes e pré-escolares) é importante que cada instituição tenha dados longitudinais atualizados de prevalência de germes e de sua sensibilidade aos antimicrobianos. 

Palavras - chave: infecção urinária · pacientes pediátricos · antimicrobianos · sensibilidade da Escherichia coli · resistência daEscherichia coli 

INTRODUÇÃO

Os germes responsáveis pela IU apresentam diferentes sensibilidades aos antimicrobianos, que variam de acordo com o local estudado, bem como ao longo do tempo. A sensibilidade aos antimicrobianos é dependente da concentração inibitória mínima (CIM), do tempo em que a concentração do antimicrobiano permanece com valores acima do MIC e da dose de antimicrobiano necessáriapara atingir o CIM no local de ação. 

Na prática clínica, o antimicrobiano adequado é aquele que atinge o local de ação desejado, numa dose não tóxica, em concentrações acima do CIM e que seja de fácil administração e de baixo custo. 

A variação na sensibilidade de um germe a determinado antimicrobiano pode ser explicada pelo desenvolvimento de resistência bacteriana que pode ser intrínseca (gênero ou espécie-específica) ou adquirida (mutação, transdução, transposição, transformação ou conjugação) (2). A resistência intrínseca, própria do germe, determina o espectro do antimicrobiano. Já a resistência adquirida, pode ser decorrente, entre outros fatores, da interação antimicrobiano-germe. Assim, o uso freqüente de um determinado antimicrobiano pode resultar em seleção de cepas de uma espécie bacteriana resistente, causando, por fim,falha terapêutica (3).

       Embora a maioria das crianças com IU apresente um bom prognóstico, há um grupo de alto risco para desenvolver doença renal progressiva, que são as crianças de 0 a 5 anos que apresentam IU febril (4,5). Nestas e naquelas que se apresentam com um quadro infeccioso grave está indicado o tratamento imediato da IU, mesmo antes de se obter o resultado da urocultura (5). Por isso, é importante que sejam conhecidas a prevalência dos germes causadores de IU e a sua sensibilidade aos antimicrobianos.

O objetivo deste estudo foi verificar se há alterações longitudinais na prevalência de germes e na sua sensibilidade aos antimicrobianos em crianças com IU febril. Com base nesses dados, pode-seestabelecer uma “terapia empírica” adequada. 

MATERIAL E MÉTODO 

Períodos de estudo: A coleta de dados ocorreu em três períodos:

a) período I: setembro de 1986 a março de 1989;

b) período II: março de 1990 a fevereiro de 1991;

c) período III: janeiro a dezembro de 1997.

Método: Identificados todos os pacientes nos quais se fez o diagnóstico de IU febril em cada período, pesquisaram-se os registros referentes ao germe isolado e a sua sensibilidade aos antimicrobianos. De cada paciente incluiu-se apenas a primeira urocultura positiva. Nos três períodos foram estudados exclusivamente pacientes ambulatoriais. Nos períodos I e II, foram incluídos pacientes atendidos no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), e no período III, os atendidos na Emergência Pediátrica do mesmo hospital. A distribuição das uroculturas de acordo com as faixas etárias e os três períodos estudados aparece na Tabela 1. 

Tabela 1: Uroculturas analisadas, estratificadas por faixa etária e por período de estudo. Pacientes Período I  n Período II n Período III n Lactentes 58 41 80 Pré-escolares 28 22 24 Escolares 18 15 1 Total 104 78 105

Procedimentos laboratoriais: Todas as uroculturas foram executadas na Unidade de Microbiologia do HCPA. As amostras de urina foram semeadas em placas com meio de cultura de agar apropriado. Após24 horas de incubação, avaliou-se o crescimento bacteriano nas placas, estendendo-se para 48 horas de incubação em casos de dúvidas quanto ao crescimento bacteriano. As técnicas de identificação bacteriana através de provas bioquímicas convencionais foram realizadas conforme procedimentos-padrões utilizados na Unidade de Microbiologia do HCPA (6).Considerou-se o teste positivo quando houve crescimento de qualquer contagem de bactérias, e negativo o teste com ausência de crescimento bacteriano.

O teste de sensibilidade aos antimicrobianos foi realizado pelo método de disco difusão, adaptado de Kirby-Bauer²⁷, conforme o National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)(6)_. 

Os antimicrobianos analisados, nos três períodos, nas uroculturas positivas foram a nitrofurantoína, o ácido nalidíxico, a cefalotina e a combinação sulfametoxazol –trimetoprim. Cada antimicrobiano foi estudado individualmente ao longo dos três períodos. 

Análise estatística: Os dados foram analisados através do teste do qui-quadrado, utilizando-se o programa SPSS for Windows Student Version. O nível de significância estabelecido foi de 5%.

RESULTADOS

Figura 1: Prevalência de germes nos três períodos: n= 287.

Considerando-se a alta prevalência da Escherichia coli, nossa análise referente à sensibilidade aos antimicrobianos restringiu-se apenas a esse microrganismo. 

Os resultados da sensibilidade da Escherichia coli aos antimicrobianos aparecem na Tabela 2. Não houve diferenças estatisticamente significativas (p>0,05), ao longo do tempo, na sensibilidade à nitrofurantoína e à cefalotina. Entretanto, a sensibilidade desta bactéria ao ácido nalidíxico, e à sulfametoxazol-trimetoprim apresentou variações significativas (p<0,05) nos três períodos do estudo.

Tabela 2: Sensibilidade da Escherichia coli aos antimicrobianos nos 3 períodos
Antimicrobianos	Período I			Período II			Período III
		Sensibilidade			Sensibilidade			Sensibilidade		p
	N	n	%	N	n	%	N	n	%
Nitrofurantoína	79	73	92	64	61	95	82	77	94	0,913
Ácido Nalidíxico	79	67	85	64	59	92	85	81	95	0,005
Cefalotina	79	52	65	64	35	54	63	51	81	0,072
Sulfametoxazol-trimetoprim	79	32	40	64	54	85	84	34	40	0,025
N: número total de Escherichia coli testado para cada antimicrobiano n: número total de Escherichia coli suscetível a cada antimicrobiano %: percentagem de Escherichia coli suscetível a cada antimicrobiano

DISCUSSÃO 

Baseados em nossos resultados, concluímos que não houve modificação na prevalência dos germes causadores de IU ao longo dos três períodos estudados (V.Fig.1). A Escherichia coli permaneceu como o germe predominante, concordando com dados da literatura, razão pela qual nos limitamos a analisar apenas as variações na sua sensibilidade.Os antimicrobianos avaliados foram a nitrofurantoína, o ácido nalidíxico, a cefalotina e a combinação sulfametoxazol-trimetoprim. Escolhemos esses fármacos porque eles são usualmente indicados no tratamento de IU em crianças. Além da sua eficácia, afacilidade de administração e o custo reforçam ainda mais o seu emprego. 

Em nosso estudo, a sensibilidade da Escherichia coli aos antimicrobianosapresentou variações ao longo do tempo. Não houve modificação na sua sensibilidade à nitrofurantoína. Dyer e colaboradores estudaram mulheres adultas e demonstraram a inexistência de desenvolvimento de resistência da Escherichia coli à nitrofurantoína nos períodos de 1991-1994-1997 (7). Gupta e colaboradores estudaram mulheres com cistite aguda, encontrando resistências da Escherichia coli a esse antimicrobiano de 0% a 2%, respectivamente, em um período de cinco anos (1992-1996) (8). Berdichevski e colaboradores, em estudo realizado em outro hospital universitário de Porto Alegre, em 1996 (julho e dezembro) e em 1997 (janeiro), observaram que a sensibilidadeda Escherichia coli à nitrofurantoína foi de 89% e 97,5% em uroculturas de pacientes da Emergência e do Ambulatório, respectivamente (9). Os autores não especificaram as idades dos pacientes analisados. 

        Nossos resultados demonstram que houve aumento significativo (p<0,05) na sensibilidade da Escherichia coli ao ácido nalidíxico, o que indica que este antimicrobiano se mantém como uma excelente opção terapêutica em crianças com IU. Berdichevski e colaboradores também relataram sensibilidade da Escherichia coli ao ácido nalidíxico que variou entre 92% e 93,5% (9).

A sensibilidade da Escherichia coli à sulfametoxazol-trimetoprim comportou-se de maneira diversa: houveelevação significativa (p<0,05) no período II e decréscimo significativo (p<0,05) no período III. Em estudo realizado por Gur e colaboradores (10), analisou-se a resistência dos germes causadores de IU em crianças, obtendo-se a sensibilidade de 48% para a combinação sulfametoxazol-trimetoprm, quando analisadas as sensibilidades de todos os germes em conjunto. Nesse estudo, a Escherichia colifoi o germe mais prevalente (67%). Esse resultado está de acordo com os encontrados em nosso estudo nos períodos I e III, em que os valores de sensibilidade da Escherichia coli foram igualmente baixos (40% em ambos). Dyer e colaboradores relataram sensibilidades de 85,4%, 68,1% e 84,6% da Escherichia coli a sulfametoxazol-trimetoprim entre 1991-1994-1997 (7). Maartens e Oliverestudaram mulheres ehomensadultos e verificaram que a sensibilidade da Escherichia coli a sulfametoxazol-trimetoprim variou entre 60% e 37%, entre 1985 a 1991 (11). Esses dois estudos incluíram uma população diferente da nossa (adultos), mas os achados confirmam a característica da Escherichia coli em desenvolver resistência à combinação sulfametoxazol-trimetoprim. O estudo realizado por Berdichevski e colaboradores, na mesma cidade de nosso estudo, mas em outro hospital, evidenciou uma sensibilidade da Escherichia colia sulfametoxazol-trimetoprim entre 60% e 65%, dependendo da origem dos pacientes, nos anos de 1996 e 1997 (9). Esses valores diferem significativamente do observado em nosso estudo (40%),no mesmo período (1997). 

Pode-se especular que as variações observadas na sensibilidade a sulfametoxazol-trimetoprimsão decorrentes do amplo emprego deste antimicrobiano nos períodos em que a sensibilidade a ele foi pequena, demonstrando aumento na resistência da Escherichia coli. No momento em que seu uso foi restringido (período II), cepas resistentes pararam de ser selecionadas, possibilitando um aumento na sensibilidade. No período III, houve, provavelmente, umretorno a seu uso, refletido na baixa proporção de microorganismos sensíveis. Sugere-se que novamente restrinja-se seu uso para que esse antimicrobiano possa voltar a ser mais uma opção terapêutica adequada paratratamento de IU em crianças. 

Não observamos em nosso estudo modificação significativa (p>0,05), na sensibilidade da Escherichia coli à cefalotina, tal como relatado por Dyer e colaboradores (7) e Gupta e colaboradores (8). No período III, a sensibilidade da Escherichia coli à cefalotina foi de 81%. Em período superponível ao do nosso estudo, Berdichevski e colaboradores relataram sensibilidade da Escherichia coli à celalotina de 93,5% (9).

         É importante salientar que, apesar de o estudo de Berdichevski e associados (9) ter sido realizado em outro hospital universitário da mesma cidade que o HCPA e de seu ano de estudo coincidir com o nosso período III (1997), nem todos os seus resultados de sensibilidade da Escherichia coli aos antimicrobianos assemelharam-se aos nossos. Tais diferenças podem ser devidas às características peculiares a cada uma das populações atendidas nos dois hospitais, o que reforça ainda mais a necessidade de cada serviço dispor de dados próprios, para cada faixa etária.

CONCLUSÃO 

BIBLIOGRAFIA

2.Turnidge JD, Jorgensen JH (1999). Antimicrobial susceptibility testing: general considerations. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC,Yolken RH (eds) Manual of clinical microbiology. 7.ed,ASM Press, Washington, p.1469-1473. 

3.Schaeffer AJ (2000) Urinary tract infections: antimicrobial resistance. Curr Opin Urol 10:23-24. 

4.Rushton HG(1997)The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium 99m-dimercatosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions. Pediatr Nephrol 11:108-120.

5. Larcombe J (1999). Urinary tract infection in children. BMJ 319:1173-1175.

6. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 2000. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Approved standard M2-A7. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa.

8.Gupta K, Scholes D, Stamm WE (1999) Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA 281:736-738.

9.Berdichevski RH, Zanardo JC, Soibelman M, Antonello I (1998) Prevalência de uropatógenos e sua resistência aos antimicrobianos em uroculturas realizadas no Hospital São Lucas da PUCRS. RevAMRIGS 42: 137-142.

10.Gur D, Kanra G, Ceyhan M, Secmeer G, Kanra B, Kaymakoglu I (1999) Epidemiology and antibiotic resistance of gram-negative urinary pathogens in pediatric patients. Turk J Pediatr 41:37-42.

11.Maartens G, Oliver SP (1994). Antibiotic resistance in community-acquired urinary tract infections. SAMJ 84: 600-602. 

Agradecimento: ao Dr Afonso Luís Barth, chefe do Laboratório de Pesquisa Clínica do Hospital de Clínicasde Porto Alegre,pela revisão deste manuscrito.