Medicina Baseada em Evidências: Análise Crítica

Nos últimos 5 a 10 anos a expressão “Medicina baseada em evidências” vem sendo muito discutido como rótulo e não como idéia, já quea idéia em si é tão antiga como a Medicina. Assim, por exemplo, o que são os famosos postulados de Koch, senão uma lista de evidências que permitem que o investigador chegue a conclusão de que determinada doença é causada por uma bactéria ? A procura das evidências tem sido feita de diferentes maneiras em épocas distintas da história da Medicina, sendo que o primeiro estudo prospectivo foi realizado por James Lind, em 1754.

Assim, o conceito de que a Medicina deve ser exercida baseada em evidências não se discute, porém, é importante discutir o que pode ser considerado como “evidência”. Por exemplo, quando o balconista de farmácia prescreve antibióticos para o tratamento de um quadro gripal, segundo ele esta prescrição está baseada na “evidência” de que todos indivíduos que ele tratou dessa maneira curaram e, portanto, este é um tipo de Medicina baseado em evidências. Outro exemplo muito comum é aquele médico que diz que na sua experiência pessoal a conduta X é a mais indicada para a patologia Y.

Pelo exposto, fica claro que é importante saber analisar que tipo de evidência deve ser levada em conta. A maior parte, senão todas as evidências que devem ser consideradas originam-se em pesquisas científicas, cujos resultados são veiculados por artigos publicados em periódicos especializados. Na análise de diferentes artigos científicos, os principais tópicos que devem ser levados em consideração são:

3)o modo como os dados foram analisados, o qual geralmente é realizado pela análise estatística.

Os trabalhos realizados com animais de experimentação geralmente são aqueles que apresentam maior rigor metodológico e via de regra permitem o estudo mais detalhado de determinados assuntos. Como existe grande variedade de resposta a diferentes estímulos entre as espécies, os dados obtidos nesse tipo de trabalho não podem ser transferidos automaticamente para espécie humana. O objetivo desse tipo de pesquisa é o de levantar hipóteses que devem ser testadas no ser humano, antes de serem postas em prática. Assim, o argumento de que determinada conduta deva ser utilizada em paciente específico porque apresentou bons resultados quando utilizados em animais de experimentação, carece de fundamentação científica.

Se quanto ao trabalho experimental feitos em espécies diferentes existem esses óbices, com mais razão os dados obtidos em trabalhos realizados com células, tecidos e órgãos isolados não devem ser extrapolados para os seres humanos.

2. DELINEAMENTO EXPERIMENTAL

Pelo exposto, podemos entender que apenas os dados obtidos com seres humanos, ou seja em trabalhos clínicos, podem ser utilizados como evidências para fundamentar as diferentes condutas utilizadas no tratamento de determinada doença.De acordo com o delineamento experimental, os trabalhos clínicos podem ser divididos em: relato de caso, estudo retrospectivo e prospectivo. Tanto o trabalho retrospectivo como o prospectivo podem ser controlados ou não controlados e os controles podem ser escolhidos ao acaso ou não.

Nunca é demais se exaltar a importância da existênciado grupo controle, porque geralmente a pergunta básica nesse tipo de trabalho é se determinada conduta altera ou não a história natural da doença estudada, assim sendo, é fundamental que haja um grupo com qual a evolução do grupo tratado possa ser comparada.

Esse tipo de trabalho relata o resultado obtido com determinada conduta em pequeno número de casos, usualmente um ou dois pacientes. A importância desse tipo detrabalho para fundamentar uma conduta é bastante reduzida, porque:

a.é sabido que na maioria das doenças humanas, freqüentemente uma parte dos pacientes evoluem bem, mesmo sem tratamento, o que poderia justificar a boa evolução observada com o tratamento proposto;

b.resultados negativos muito raramente são publicados, quer por fatores ligados a linha editorial da revista, quer por fatores ligados ao pesquisador, assim sendo, dificilmente os casos que foram submetidos a mesma conduta, porém com resultados negativos, são publicados.

Quando o trabalho é realizado a partir de dados obtidos pelo levantamento de prontuários, nos quais os pacientes foram seguidos e/ou tratados sem protocolo previamente padronizado, diz-se que esse trabalho é retrospectivo. Nos estudos retrospectivos existem vários problemas que devem ser levados em consideração:

b.usualmente não existe grupo controle, ou quando existe, a definição de porque determinado indivíduo foi alocado no grupo controle ou no grupo que recebeu determinada intervenção, não é clara. Geralmente os pacientes são tratados ou não de acordo com a convicção pessoal do médico que o está acompanhando, ou de acordo com a gravidade da doença.

O problema com esse tipo de trabalho é que a comparação entre o grupo tratado e não tratado é muito prejudicada, quer porque não existe grupo controle, quer porque o grupo controle não é comparável ao grupo tratado. As vezes a doença em questão pode apresentar remissão ou melhora espontânea,o que poderia ser atribuído erroneamente ao tipo de tratamento usado. Apesar desse tipo de erro parecer óbvio, ele ocorre muito freqüentemente.

Por outro lado a inclusão de pacientes mais graves no grupo tratado pode mascarar o possível efeito benéfico de determinado tratamento.

Um trabalho é dito prospectivo quando o protocolo é delineado antes do início do seguimento e os dados dos pacientes são colhidos durante o seguimento como o proposto no plano de estudo. Ele é dito controlado quando, além do grupo submetido a determinada intervenção, existe outro grupo onde essa intervenção não é realizada (grupo controle) e é dito randomizado, quando a escolha dos componentes dos diferentesgrupos se faz ao acaso.

Com o objetivo de excluir influências subjetivas da avaliação de determinada intervenção, geralmente em trabalhos prospectivos, nem o paciente nem o médico tem conhecimento de quem está tomando placebo ou oprincipio ativo. Neste caso o trabalho é denominado de duplo cego. Mais raramente, apenas o médico ou o paciente tem conhecimento de quem está tomando o principio ativo ou o placebo, nestes casos o estudo é chamado de cego.

O trabalho prospectivo com grupo controle randomizado e duplo cego, é considerado “o padrão ouro”,(gold standard) quando se tenta definir a eficácia de uma determinada conduta.

Esse tipo de delineamento pode ser utilizado dentre outros objetivos para testarse uma conduta específica, por exemplo o uso de uma droga, apresenta atividade biológica ou se essa droga apresenta bons resultados quando utilizada na prática clínica diária. Esses dois tipos de enfoques muitas vezes são confundidos, freqüentemente com objetivo de induzir o médico a prescrever determinada droga.

Quando o objetivo do pesquisador é avaliar a atividade biológica de determinada intervenção, os grupos são constituídos com pacientes que o pesquisador sabe antecipadamente que seguem a orientação médica e não faltam em consultas. Usualmentea droga é fornecida ao paciente e a análise dos dados é feita comparando-se os pacientes que seguiram a orientação prescrita com aqueles que não a seguiram. Analisando-se esses fatos, é fácil entender porque os resultados assim obtidos não podem ser extrapolados para a prática diária.

Nesse tipo de trabalho são excluídas inicialmente variáveis, que sabidamente interferem no tratamento como adesão do paciente, preço da droga, etc. Mais importante no entanto é que a influência dos efeitos colaterais na adesão à medicação é também excluída, porque aqueles pacientes nos quais a droga teve que ser suspensa devido aos efeitos colaterais, são alocados no grupo controle ou retirados do estudo.

Por outro lado, o trabalho pode ser delineado baseado na “intenção de tratar”. Nesse delineamento analisa-se os resultados baseando-se no número de pacientes que existia no grupo antes de se iniciar determinada intervenção, quer o paciente siga ou não a conduta prescrita. Assim, aqueles casos no qual a conduta não foi seguida, ou suspensa pelo médico, continuarão a fazer parte do grupo tratado. Nesse tipo de trabalho além da eficácia biológica, pode-se avaliar também qual a dificuldade dessa conduta ser seguida na prática.

Importante ressaltar no entanto que mesmo utilizando-se esse tipo de análise, freqüentemente os pacientes estudados são selecionados dentre aqueles que apresentam maior adesão e, principalmente quando o estudo se refere ao uso de drogas, estas são fornecidas aos pacientes gratuitamente.

O objetivo da análise estatística é avaliar se determinada diferença observada entre dois ou mais grupos, foi devido à intervenção ao qual um deles foi submetido, ou devido ao acaso. Assim, naqueles trabalhos onde a diferença não foi estatisticamente significante, deve-se aceitar que a intervenção realizada não alterou as variáveis estudadas, independentemente da magnitudedas diferenças numéricasobservadas.

Este tipo de análise visa excluir a subjetividade do autor quando da interpretação de seus resultados.

Vários fatores devem ser levados em consideração quando se avalia a análise estatística, tais como: o tipo de teste analisado, o nível de significância, o valor biológico da diferença encontrada, etc.

Existem vários testes estatísticos que podem ser utilizados para se avaliar a presença de diferença significante entre grupos distintos; esses testes no entanto não podem ser utilizados aleatoriamente. Assim a escolha de determinado teste deve ser baseado no tipo de variável estudada, no delineamento do trabalho, no número de grupos estudados, etc. A escolha errada de um teste pode fazer com que se aceite diferenças como significantes sem que elas o sejam e vice-versa.

Classicamente o nível de significância usado em diferentes trabalhos para ser utilizado como divisor de águas entre significante ou não significante é o de 5%, porém, isso é apenas uma convenção. Quando alguém afirma que após a comparação entre o grupo A e B, a diferença observada foi estatisticamente significante ao nível de 5%, ele esta querendo dizer que caso este tipo de experimento seja repetido, com a amostra semelhante a utilizada, a chance dos resultados obtidos não se repetirem é igual ou menor que 5%. Aqui é importante frisar que os resultados obtidos são reproduzíveis desde que a amostra avaliada seja semelhante àquela utilizada no trabalho em questão. Freqüentemente a amostra estudada é bastante limitada. Assim, resultados de trabalho que estudou pacientes com hipertensão arterial severa, com antecedentes de acidente vascular cerebral e/ou infarto miocárdio, não podem ser extrapolados para toda a população hipertensa. Embora essa afirmação seja por demais acaciana, ela precisa ser feita, pois esse tipo de manipulação de dados é freqüentemente utilizada.

O valor de p é obtido através de equações matemáticas que não levam em conta o significado biológico da diferença. Assim, quando apesar da diferença entre dois grupos ser estatisticamente significante, ela não for capaz de trazer beneficio algum para o doente, diz-se que a essa diferença apesar de estatisticamente significante, não apresenta significância biológica. Por exemplo, quando um tratamento para síndrome nefrótica provoca a diminuição da proteinúria de 24h de 8.0 g para 7.0 g, e a análise estatística mostra que essa diferença é significante, a adoção desse tratamento é bastante discutível pois, a redução observada, muito provavelmente, não vai trazer beneficio algum para o paciente.

Após todas essas considerações, cabe ainda ao médico, comparar o contexto em que foi realizado o trabalho em questão com aquele no qual ele pretende aplicar o tratamento proposto. Esse contexto muda de país para país e de região para região, ou até mesmo de serviço para serviço.

Na presente discussão analisamos resumidamente alguns tópicos que devem ser levados em consideração quando nos propomos a adotar determinada conduta sugerida nos diferentes trabalhos. Sabemos que esta discussão não abrange todos os itens que deveriam, mas o nosso objetivo é o de alertar os colegas da necessidade da análise crítica das diferentes propostas terapêuticas com as quais nos confrontamos diariamente.