Prof. Dr. Vítor A. Soares
Livre Docente Disciplina de Nefrologia
Faculdade de Medicina-Botucatu, UNESP

• falta de motivação do estudante;
• enfraquecimento do ensino das cadeiras básicas;
• ausência de avaliação rigorosa na qual se julgue a capacidade do aluno raciocinar usando seus conhecimentos e não sua memória;
• ensino descartável - o aluno não é cobrado pelos conhecimentos que ele deveria ter adquirido durante os seus cursos anteriores;
• ensino baseado em diagnóstico e conduta e não em entendimento dos mecanismos básicos das diferentes doenças e  das alterações por elas provocadas;
• despreparo dos docentes;
• ausência de mecanismos que facilitem e obriguem o médico já formado a participar de programas de educação continuada;

Nos últimos 2 -3 anos vem ganhando força a idéia de utilizar o método de aprendizado baseado em problemas (“Problem Based Learning”-PBL) com o objetivo de melhorar o aprendizadomédico. O PBL na verdade traz no seu bojo 2 mudanças importantes, uma relacionada ao método de aprendizado e outra relacionado ao currículo médico.

A primeira pretende fazer com que o aluno assuma a responsabilidade do seu aprendizado. O método proposto para esta modificação seria basicamente dar um problema para o aluno resolver a partir de seu conhecimentos anteriores ou seja pressupõe um bom conhecimento prévio.

A McMaster University , um dos berços do PBL, exige como pré requisito absoluto “a minimum of 3 years of university undergraduate degree level work”. A seleção é feita através de 2 entrevistas diferentes: “Simulated Tutorial” e “Personal Interview”. Na primeira é avaliada a capacidade do grupo de discutir um problema ou situação de saúde e na segunda dentre vários itens avalia-se  a capacidade de adaptação do indivíduo ao programa da McMaster¹

Na “Harvard Medical School”, atualmente, existem 3 programas  diferentes de medicina: o Curso Clássico, o “The New Pathway” e o “HST”. O “New Pathway Program” adota um sistema muito parecido com o PBL. Para admissão nesse curso exige-se além de 3 anos de curso universitário (como no curso tradicional), no mínimo mais 16 créditos em cursos  “não científico”, porém “students are rarely accept to the New Pathway Program  without a bachelor’s degree”²

Ao se analisar estes dados pode se deduzir  que a McMaster considera que nem  todos os alunos se amoldam  a este tipo de aprendizado, uma vez que um dos objetivos explicito da entrevista pessoal é o de avaliar se o futuro aluno tem condições de se adaptar ao PBL. A Harvard Medical School é mais exigente em termos de seleção para os alunos do “New Pathway Program” do que para o programa clássico.

Pelo exposto podemos ver que a população que é exposta ao PBL difere muito daquela  que entra na escola de medicina no Brasil.

Em relação ao método de ensino propriamente dito tenho algumas dúvidas. Pelo que eu entendi no PBL, as aulas clássicas são substituídas por discussão em grupo, dos problemas apresentados. Teoricamente isso é muito bom, porém se o indivíduo que coordena o grupo não tiver experiência, e os alunos não estiverem muito motivados, a aula clássica vai ser substituída por um seminário dado por um aluno com pouco conhecimento da matéria, sem experiência pedagógica  e sem material didático previamente preparado.

Outra diferença básica do PBL é o modo como as diferentes matérias são distribuídas durante o curso. Assim por exemplo  no Módulo Sobre Gripe” (vide entrevista do Dr. Pedro Gordon - neste número), o aluno vai aprender anatomia do sistema respiratório, dados básicos sobre virologia, fisiopatologia , quadro clínico e tratamento da gripe. Qualquer indivíduo que conviva com o estudante e professores de medicina sabe que, numa situação dessas, tanto os professores como os alunos vão dar muito mais importância para os temas ligados a diagnóstico e tratamento do que para os temas básicos. Isso vai levar, ao longo do tempo, a menor ênfase no estudo das cadeiras básicas fazendo com que falte ao aluno o substrato do conhecimento necessário ao raciocínio clínico. Se quisermos formar o indivíduo que pensa e tem senso crítico um bom conhecimento das cadeiras básicas é fundamental.

Assim , por exemplo, no meu entender é impossível alguém ler um trabalho científico com algum senso crítico, sem conhecimento mínimo de estatística e de delineamento científico. A “Stanford Medical School” adota o PBL apenas no curso, que grosseiramente corresponderia ao nosso curso Semiologia, quando o aluno já adquiriu conhecimentos básicos que lhe permitem formar uma linha de raciocínio.

Em resumo, na minha opinião, o nosso aluno quando entra na faculdade não tem a base suficiente, para desde o inicio, ser submetido a um programa semelhante ao PBL. Outro fator complicador é formação dos nossos docentes. Quando se escolhe qualquer assunto em Medicina geralmente existe mais de uma opinião. Assim dependendo do artigo consultado você pode chegar a conclusão que a conduta A é melhor, pior ou igual a conduta B. Caso o orientador do grupo não tenha uma boa experiência científica. será muito difícil ele comparar os resultados dos vários trabalhos.

Quando  falo em experiência científica estou falando em título de Doutor e um certo número de trabalhos publicados. Pessoas sem experiência científica tendem a aceitar como verdade o último trabalho publicado, um dos principais mecanismos de geração de modismos. Por outro lado os temas publicados em livros textos geralmente são mais abrangentes discutindo os prós e contras de determinado assunto, dando visão muito mais ampla do que a leitura de 1 ou 2 artigos. Os artigos científicos devem serem  usados pelo aluno como complementação de aprendizado, e pelo docente como atualização.

Ainda em relação ao docente, o preparo das aulas dos temas básicos é ou deveria ser instrumento poderoso de aprendizado de um determinado tema, que corre o risco de ser perdido no PBL.

A estrutura da universidade é fundamental. para o desenvolvimento do PBL. Assim nas faculdades onde ele é implementado as aulas básicas estão a disposição dos alunos, sob a forma de videoteipe , textos , slides etc., além de extenso  acervo da biblioteca.

Outra dificuldade é o número de docentes existentes nas nossas faculdades de medicina. Há aproximadamente  4 anos atrás em conversa com Dr. Helmut Renke, um dos coordenadores do “New Pathway Program” da Harvard Medical School, a opinião dele era de  que o programa parecia ser interessante, mas que ele tinha dúvida quanto a capacidade da Harvard, de conseguir mantê-lo devido ao dispêndio de tempo dos docentes.

Em  Botucatu, no Departamento de Clínica Médica há aproximadamente 25 anos houve uma reforma de ensino e as disciplinas de cardiologia, nefrologia e gastroenterologia passaram a ser ministradas baseada em discussões de caso padrão e casos de enfermaria. Os alunos do 4⁰ ano médico (grupos de 10) recebiam os casos anteriormente com várias questões que os orientava no estudo prévio. Além disso passaram  a fazer , sob orientação de um docente, evolução e prescrição dos pacientes internados nessas enfermarias e visitas aos leitos onde era discutido diagnóstico e conduta de cada paciente seguido pelas alunos. Pessoalmente vivi esse esquema intensamente, primeiro como aluno e depois como coordenador do curso, durante aproximadamente 10 anos.

Com o passar dos anos foi observado  que as discussões cada vez mais se dirigiram para diagnóstico e tratamento e cada vez menos para fisiopatologia, etiopatogênia, etc, o que nos levou a, gradualmente, reintroduzir as aulas clássicas de temas básicos.

Finalmente outro dado me deixa bastante preocupado. Normalmente as mudanças, em medicina,  que se comprovam eficazes, geralmente têm rápida difusão, e passam a serem  aceitas em questão de alguns anos, em todo mundo. Por exemplo a introdução do transplante renal e da hemodiálise crônica  data do fim da década de 50, início da década de 60, e hoje estes métodos estão  difundidos por  todo o mundo. O PBL foi criado na McMaster na  década de 60 e até agora permanece  restrito a apenas algumas escolas médicas.

De qualquer jeito gostaria de dizer que a discussão do PBL tem o grande mérito de levantar o debate  sobre ensino médico no país, e que na minha opinião  qualquer método desde que bem aplicado pode trazer bom resultados , porém a aplicação pura e simples de um método não resolverá  de per si os problemas básicos citados anteriormente.
 

Referencias:

1: http://www-fhs.mcmaster.ca/mdprog/process.htm
2: http://www.hms.harvard.edu/admissions/requirements.html
 

• Prezado Prof.Vitor,

Seu artigo sobre PBL ( Aprendizado Baseado em Problemas) esta muito bem escrito e sua bibliografia é correta. Tenho, porém, que discordar dos seus conceitos sobre  com será o aprendizado nas áreas básicas. No PBL jamais uma área poderá receber mais ênfase do que outra, pois há um roteiro a ser obedecido que  é ditado pelos objetivos educacionais do módulo. Portanto ano há maneira de se dar mais ênfase à este ou aquele tópico. E mais: os professores do chamado curso básico são os coordenadores de módulos no primeiro ano para não haver nenhuma tendência a prejudicar involuntariamente alguma área.
Eu reconheço perfeitamente os riscos e os eventuais problemas a serem enfrentados, mas também sei o quanto o atual ensino médico é ruim e como os estudantes estão despreparados para enfrentar os desafios éticos, sociais e de comunicação que a profissão exige. A "compartimentalização" do ensino em disciplinas leva ao "loteamento" do paciente que vemos no dia dia. Não me conformo com isto. Nós vamos mudar, porque é preciso.
Os seus dados sobre Mc Master e Harvard estão corretos mas levam a um viés de seleção, porque você não comenta nada sobre Sherbrooke no Canadá, Albuquerque,Southern Illinois, Cornell nos Estados Unidos, Transkey na Africa do Sul, Newcastle na Austrália, Maastricht na Holanda, Glasgow e Dundee na Escocia e Marilia no Brasil... E  centenas de outras escolas pelo mundo .
Caro Vítor, nos estamos absolutamente convencidos que é preciso mudar, mas também sabemos os riscos que uma mudança radical encerra. Acabar com as disciplinas, tirar o poder do professor que não vai mais ensinar o que quiser, usar seus velhos slides para dar a "sua" aula, mostrar a sua experiência sem estar baseado em evidências, não poder mais avaliar o aluno segundo os seus critérios, tudo isto é demais para a nossa habitual complacência... Alguém vai ter que correr estes riscos e ousar. Junte-se a nós . Ajude a melhorar o  Ensino em Botucatu e no Brasil.
Atenciosamente
Prof. Pedro Gordan - UEL

• Caro Pedro:

Citei a McMaster e a Harvard como exemplo. Nos EEUU com certeza qualquer escola medica exige pelo menos 3 anos de College ( que e um curso universitario)e acho que na Europa o preparo do aluno e parecido. Gostaria de frisar nos EEUU o curso de Medicina e considerado curso de pos graduacao. O titulo de Medical Doctor _ MD tem o mesmo valor academico que o de PhD(Philosofical Doctor)
Um abraco
Vitor Soares-Botucatu