A proteinúria assintomática não é um achado tão incomum nas avaliações médicas de admissão para o trabalho e em escolas e universidades, e também quando da realização de seguro de vida. A prevalência relatada de proteinúria em amostras urinárias isoladas é de 2 a 11% e está relacionada ao método de detecção utilizado e a faixa etária dos indivíduos avaliados. Já a prevalência da proteinúria detectada em mais de uma amostra urinária é menor e é relatada ser de 1-5%. Embora a proteinúria possa indicar a presença de doença renal subjacente importante, deveríamos estar atentos para a possibilidade da chamada proteinúria funcional (transitória e a ortostática), condição sem relevância clínica.
 

Mecanismos de Proteinúria

Normalmente, a proteinúria observada em indivíduos normais resulta de três mecanismos: filtração glomerular, secreção tubular e não reabsorção tubular. Contudo, a principal mecanismo que impede a perda de proteínas plasmáticas na urina é a barreira de filtração glomerular, uma estrutura formada pelo endotélio do capilar glomerular, a membrana basal e o epitélio visceral da cápsula de Bowman ou podócitos. A barreira de filtração exerce dois tipos de restrição à passagem das proteínas plasmáticas: restrição dependente do tamanho molecular e a outra dependente da carga da molécula proteica. Assim, moléculas de grande peso molecular, por exemplo albumina (PM=69.000) são mais dificilmente filtradas do que as de menor tamanho, por exemplo globulinas (PM=25.000). Por ser eletronegativa, a barreira de filtração dificulta a passagem de moléculas eletronegativas, com por exemplo a albumina e impõe pouca resistência às moléculas eletropositivas ou eletroneutras, tais com as globulinas. Mais recentemente, tem-se observado que alterações da hemodinâmica glomerular também podem influenciar na perda urinária de proteínas. Qualquer condição clínica que determine hipertensão sistêmica ou intraglomerular (como por exemplo, nefropatia diabética) pode causar proteinúria através da elevação da pressão de ultrafiltração transcapilar. No interior dos túbulos, as proteínas filtradas são reabsorvidas pelas células tubulares, o que limita a perda proteica. Finalmente, a proteinúria pode decorrer por secreção tubular. O resultado final destes três processos é uma perda proteica diária de até 180 mg, sendo 1/3 de albumina.
 

Tipos de Proteinúria

As proteinúrias podem ser de três tipos:
1. Glomerulares;
2. Tubulares e
3. Extravasamento.
 

• 1. Proteinúria Glomerular:

A principal proteína observada na urina de pacientes com doença glomerular é a albumina. A presença de albuminúria reflete uma lesão na barreira de filtração seja através de alterações estruturais e/ou da perda da eletronegatividade e/ou por elevação da pressão de ultrafiltração transcapilar. Em determinadas condições clínicas, a determinação do índice de seletividade (IS) da proteinúria através da divisão do “clearance” de IgG pelo “clearance” de transferrina apresenta grande importância clínica. Uma proteinúria é dita seletiva quando o IS for menor 0,2 e não seletiva quando o IS for maior 0,2. Por exemplo, em pacientes com nefropatia por depósito IgA a presença de proteinúria não seletiva se associa com maior incidência de glomerulosclerose, menor filtração glomerular, maior freqüência de hipertensão e perda progressiva da função renal. Uma outra observação de interesse clínico é a constatação de que pacientes com síndrome nefrótico e proteinúria seletiva são os que mais freqüentemente respondem ao tratamento com corticosteróide e ciclofosfamida, diferentemente daqueles com proteinúria não seletiva.
• 2. Proteinúria tubular:

é observada quando na presença de lesão tubular não ocorrer a reabsorção das proteínas normalmente filtradas ( p.ex. alfa2 e beta2 microglobulinas, imunoglobulinas de cadeias leves, aminoácidos, retinol binding protein) ou houver secreção tubular, como observada em algumas doenças inflamatórias túbulo-intersticiais.
 
• 3. Proteinúria por extravasamento:

Nesta situação tanto a barreira de filtração quanto o túbulo renal estão intactos e a proteinúria deve-se a presença de quantidade exagerada de proteínas de baixo peso molecular (<40.000 Daltons) presentes no plasma. Como conseqüência, as proteínas são facilmente filtradas e sobrecarregam a capacidade tubular de reabsorção, resultando em proteinúria. Exemplos desta modalidade de proteinúria é a de Bence-Jones, associada ao mieloma múltiplo, e a mioglobinúria.

Diagnóstico das Proteinúrias

Diante de uma suspeita de proteinúria, deveríamos inicialmente determinar se ela é persistente ou funcional. Uma proteinúria é dita persistente quando é determinada em pelo menos duas amostras urinárias num período de 30 dias e freqüentemente se associa com uma patologia renal subjacente. As proteinúrias funcionais podem ser transitória ou ortostática, sendo detectadas em amostras urinárias ocasionais ou quando o indivíduo está na posição ortostática. O seu significado clínico é duvidoso.

O tipo de proteinúria pode ser facilmente determinado através da eletroforese ou imunoeletroforese das proteinúrias urinárias. Embora este método possa ser necessário em determinadas situações clínicas, ele é caro e não está disponível em muitos laboratórios. Um forma mais simples e barata de se identificar o tipo de proteinúria é através da comparação da proteinúria detectada pela fita de imersão (a albumina quando presente altera a cor do corante tetrabromofenal) com aquela observada pelo método turbimétrico (que emprega o ácido sulfossalicílico) que determina qualquer tipo de proteína na urina. Assim, a presença de proteinúria pela fita sugere a perda de albumina na urina, que é o marcador de lesão glomerular. Por outro lado, um teste negativo pela fita e positivo pelo método turbimétrico indica a perda de uma proteína que não a albumina, como por exemplo a proteína de Bence-Jones observada no mieloma múltiplo.
 

Interpretação da Proteinúria (Figura 1)

• Qual o tipo de proteína está sendo perdido na urina;
• Quanto de proteínas está sendo perdida; e
• Se a proteinúria é persistente ou não transitória.

Em seguida deveríamos quantificar a proteinúria. O teste da fita de imersão é qualitativo e detecta albuminúria acima de 300 mg. Quando a fita de imersão for positiva, impõe a quantificação da proteinúria na urina coletada em 24 horas ou mais simples, através da relação proteína/creatinina numa amostra urinária isolada. Nesta técnica, o resultado da divisão do valor da proteinúria (em mg/dL) pela creatinina (em mg/dL), corresponde à proteinúria quantificada na urina de 24 horas. A proteinúria guarda uma relação importante com a evolução das doenças glomerulares. As glomerulonefrites que evoluem com níveis mais acentuados de proteinúria (>3-3,5 g/dia) apresentam um curso clínico caracterizado mais freqüentemente por perda progressiva da função renal. Por outro lado, proteinúrias mais leves (<1-1,5 g/dia) sinalizam para um curso clínico mais benigno das glomerulonefrites ou podem indicar a presença de doenças túbulo-intersticiais. Na ausência de albuminúria, deveríamos afastar a proteinúria de Bence-Jones (por extravasamento) e as proteinúrias por lesão túbulo-intersticiais (u2-microglobinúria).

O terceiro aspecto importante é determinar se a proteinúria é persistente, como nos casos de glomerulonefrites ou funcional, situação clínica em que a perda proteica é ocasional e freqüentemente se associa com a posição assumida (ortostática) ou com uma condição transitória (esforço físico extenuante, febre, frio excessivo, queimaduras, alcoolismo agudo). A proteinúria ortostática é observado exclusivamente em adolescentes e tende desaparecer espontaneamente, sendo assim sem relevância clínica.

Finalmente, é importante ressaltarmos alguns pontos importantes que deveriam ser observados quando avaliarmos indivíduos com proteinúria:
 

• As fitas de imersão são satisfatórias no rastreamento das glomerulapatias;
• Analisar cuidadosamente o sedimento urinário e determinar se há hematúria e o seu padrão (glomerular ou pós-glomerula), assim como procurar por cilindros hemáticos, elementos que assinalam para uma glomerulonefrite como causa da proteinúria;
• A sedimentoscopia deveria ser realizada em urina fresca recém obtida;
• Analisar as células e cilindros através do emprego da microscopia de contraste de fase;
• As proteinúrias secundárias a febre, insuficiência cardíaca, etc. são freqüentemente discretas, como são as proteinúrias associadas às patologias túbulo-intersticiais;
• Sempre quantificar a proteinúria, seja em amostras urinárias isoladas ou coletadas em 24 horas;
• Nos casos de albuminúria, avaliar a função renal dos pacientes;
• A determinação da seletividade da proteinúria é particularmente importante em crianças com síndrome nefrótico e em algumas formas de glomerulonefrites, como por exemplo nefropatia por depósito IgA;
• Considerar a realização de biópsia renal em indivíduos adultos com proteinúria; e por último, lembrar que a eletroforese e imunoeletroforese da proteinúria permitem identificar o tipo de proteínúria, como por exemplo a u2- e u-globinúria, encontradas nas patologias túbulo-intersticiais e as proteínas de cadeia leve do mieloma múltiplo.