O emprego da diálise peritoneal no tratamento substitutivo dos pacientes com insuficiência renal crônica ganhou grande impulso no início dos anos oitenta, quando popularizou-se a diálise peritoneal ambulatorial contínua, ou CAPD. Um dos maiores obstáculos para a disseminação do método eram os frequentes episódios de infecção peritoneal, consequente a falhas no manuseio dos catéteres e bolsas de dialisato pelos pacientes ou responsáveis pelas trocas de bolsas. O desenvolvimento de sistemas de bolsas para CAPD que necessitam menor número de conexões em cada troca, permitem a lavagem da conexão antes de infundir o dialisato na cavidade peritoneal e os maiores cuidados cirúrgicos e pós-operatórios com os catéteres peritoneais resultou em queda da incidência de peritonites nos pacientes em CAPD. A taxa de peritonite nos primeiros anos de utilização do método era de 1 episódio para cada 8-10 pacientes/mes, atualmente a maioria dos relatos publicados na literatura demonstram taxa próxima a  1 para 30 pacientes/mes^1,2. Portanto, houve controle parcial do problema das peritonites com a melhoria técnica de CAPD, permitindo maior número de pacientes permanecerem por tempo prolongado neste tratamento. Atualmente cerca de 10000 pacientes  renais crônicos são tratados através de CAPD em todo mundo.

A redução no número de falências de técnica por  peritonites de repetição,  deu lugar a  outro fator limitante, talvez mais difícil de ser controlado do que a alta taxa de infecções, que é a queda na capacidade de depuração do procedimento a longo prazo, quando o clearance residual renal aproxima-se de zero³. Novos avanços técnicos na diálise peritoneal necessitam ser viabilizados, como a distribuição de bolsas de maior volume (2.5 e 3 litros) e a utilização de sistema automático de troca noturna suplementar, para que a qualidade desejada de diálise possa ser oferecida para o paciente em diálise peritoneal após queda do clearance residual renal. Apesar do principal componente do clearance global que reduz, após os primeiros anos em CAPD, seja o clearance residual renal, a capacidade de clearance peritoneal também pode ser reduzida por repetidos ou graves episódios de peritonite, compromentendo a sobrevida da técnica, mesmo quando a redução do clearance renal é compensada por aumento no volume de dialisato por dia⁴.

A taxa de infecção peritoneal é centro-dependente, refletindo diferentes critérios de selecionamento e treinamento de pacientes aptos para entrar nos programas de CAPD. Nos centros com maiores taxas de peritonite,  sua ocorrência repetida ainda é causa de falência da técnica.

Patogênese

As  principais vias de infecção da cavidade peritoneal por microorganismos, ao longo do tratameto por CAPD, são: via intraluminal, via pericateter (infecções relacionadas com cateter de acesso peritoneal: infecção de orifício de saida ou do túnel subcutâneo) ou mais raramente via hematogênica e via transintestinal, neste último caso, associado a doença diverticular do cólon em pacientes idosos.

A via mais comum de infecção da cavidade peritoneal se dá pela luz do cateter, ou através da contaminação do dialisato (via intraluminal) e o agente infeccioso mais associado a esta via é o Stafilococus epidermidis. A introdução de sistemas de cateter em Y, que permitem a lavagem da conexão antes de infundir o dialisato na cavidade peritoneal (flush-before-fill), assim como os sistemas de Twin-Bags, que reduziram de 3 para apenas 1 conexão, reduziram o risco de contaminação do dialisato e, portanto, da incidência global de peritonites, e particularmente das peritonites via intraluminal.

O principal agente infeccioso relacionado às infecções peri-cateter é o Stafilococus aureus. Os pacientes com infecção peri-cateter em geral são carregadores nasais do Stafilococus (isto é, apresentam cultura positiva para a mesma espécie de Stafilococus, tanto no raspado nasal como na pele). O aparecimento de infecção no orifíco de saida é bem mais comum do que a infecção do túnel, e leva a peritonite por propagação peri-cateter em cerca de 30% dos casos. Visando reduzir também esta importante via de contaminação peritoneal, 2 medidas estão sendo propostas e aguardam confirmação de sua validade. Em primeiro lugar, a identificação do portadores nasais de Stafilococus aureus e a tentativa de eliminar o risco de contaminação do cateter, tratando-os com instilação local de antisépticos como a mupirocin, clorhexedina, loção de vancomicina, ou até tratamento profilático com antibióticos sistêmicos, ou lavagem do cateter com antibióticos. Outro cuidado refere-se ao aprimoramento das técnicas de implante do cateter, como a orientação para baixo do orifício externo, e mais recentemente, a técnica de implante inteiramente subcutâneo, permitindo acesso ao exterior apenas após longo período (1 a 2 meses), quando a cicratização de todo o trajeto do cateter está completa.

Outros agentes infecciosos que causam peritonite são espécies de Streptococus (principalmente relacionado a infecção de cateter) e enterobactérias gram-negativas (principalmente via intraluminal). Em geral, os gram-positivos são responsáveis por 60-70% dos episódios, os gram-negativos por 20-30% e o restante por fungos, principalmente Candida albicans.A peritonite fúngica deve ser suspeitada em pacientes que receberam longos cursos de antibioticoterapia para infecções bacterianas, pacientes em uso de imunossupressores ou pacientes com infecção por HIV. Tanto a infecção fúngica, quanto a infecção por Pseudomonas apresentam resposta demorada aos antibióticos, em muitas vezes requerem a remoção do cateter peritoneal para resolução do quadro. Casos raros de peritonite são causados por outras espécies de fungos ou micobactérias atípicas.

Um importante aspecto na patogênese das peritonites é a resposta imune do hospedeiro. Recentemente tem-se estudado mais detalhadamente a imunologia do peritôneo normal, e a influência da instilação de grande volume de dialisato nesta resposta imune⁵. No peritôneo normal a defesa contra invasão microbiana depende da fagocitose por macrófagos livres no fluido peritoneal e da opsonisação das bactérias por proteinas plasmáticas presentes no fluido peritoneal. As opsoninas são proteinas que recobrem as bactérias tornando-as mais fagocitáveis. As principais proteinas envolvidas nesta função são: IgG, frações C3b e C3bi do sistema do complemento e fibronectina. Receptores específicos para as proteinas opsonisadoras estão presentes na parede dos macrófagos, que ligam-se ao complexo opsonina-bactéria, fagocitam a bactéria e as matam através de mecanismos oxidativos e enzimáticos. Algumas bactérias, como E. coli e Pseudomonas são fagocitadas indepente de serem opsonisadas, pois ligam-se diretamente a receptores nos macrófagos. Obviamente, estes mecanismos de defesa são profundamente alterados pela instilação na cavidade peritoneal de grande volume do pouco fisiológico dialisato. O dialisato tem um pH entre 5 e 5.5, osmolaridade entre 330 e 400 mOsm, altas concentrações de glicose e lactato. In vitro, o dialisato inibe a fagocitose e a respiração oxidativa dos macrófagos. Outro efeito óbvio da instilação do dialisato na cavidade peritoneal é a diluição das proteinas opsonisadoras e dos macrófagos presentes no fluido peritoneal, cuja concentração torna-se insignificante ao fim da infusão do dialisato. Ao longo do período de permanência do dialisato na cavidade (dwell time) há transferência de proteinas e células para o dialisato, que no fim de cada ciclo atinge apenas concentração de células entre 1 e 10% do normal e de opsoninas de 2 a 4% do normal. Vários estudos que observaram a função de macrófagos removidos em diferentes momentos após a instilação do dialisato in vivo, mostraram que inicialmente (1 - 2 h) os macrófagos estão inativos, mas recuperam parcialmente a capacidade fagocitária no fim do período de permanência na cavidade(4 -12h)^6,7.

Baseado nos conhecimentos dos mecanismos de defesa peritoneal descritos acima procurou-se comparar a atividade destes elementos em pacientes com episódios frequentes de peritonite, com pacientes que permaneciam longo tempo livre desta complicação. O objetivo seria de analizar se a susceptibilidade a infecções decorreria de defeito no sistema imune peritoneal, entre outros fatores. A maioria dos autores notou que não havia diferença na atividade dos monócitos de pacientes com ou sem peritonites de repetição. Por outro lado, embora não tenha sido achado unânime, os estudos sugerem que os com alta taxa de peritonite apresentam menor atividade global de opsonisação e menor concentração de IgG no dialisato^8,9,10.

Diagnóstico

Os critérios para diagnóstico de peritonite são:
 

• (1) sinais e sintomas de irritação peritoneal,
• (2) efluente turvo, com contagem de leucócitos > 100/mm3 e
• (3) cultura positiva do fluido de diálise.

A avaliação laboratorial do dialisato efluente é crítico para estabelecer o diagnóstico de peritonite e identificar o agente infeccioso, assim como sua susceptibilidade aos antibióticos. A contagem de células > 100 mm3 , com predomínio de neutrófilos (em média 85%) é um dos critérios diagnósticos. Durante o tratamento pelo CAPD, na ausência de infecção peritoneal observa-se de 1 a 20 leucócitos por mm3, com predomínio de macrófagos (40 a 90%), linfócitos (10 a 30%) e neutrófilos (2 a 20%, média 12%). Portanto, pelo menos na fase aguda da peritonite, há grande afluxo de neutrófilos para a cavidade peritoneal. Existem observações que a contagem de leucócitos nas peritonites relaciona-se com o função da membrana peritoneal no futuro.

O recrutamento de neutrófilos na fase inicial da peritonite depende da interação da bactéria com macrófagos presentes na cavidade peritoneal e com os mesoteliócitos¹¹. Muito provavelmente esta interação ocorre na superfície mesotelial. Componentes da parede bacteriana, toxinas bacterianas ou superantígenos estimulam os mesoteliócitos e macrófagos a produzirem citocinas. O mesoteliócito secreta a interleucina-8, que tem capacidade de atrair neutrófilos presentes na circulação. Os macrófagos liberam principalmente interleucina-1 e TNF alfa que vão interagir com os mesoteliócitos, estimulando-os a secretar na região apical as quimoquinas MCP-1 e RANTES, assim como interleucian-8, todos quimioatratores de neutrófilos. A secreção apical cria gradiente favorável à transferência dos neutrófilos dos vasos sanguíneos para o interstício sub-mesotelial e daí para a cavidade peritoneal. A expressão mesotelial de moléculas de adesão ICAM-1 e VCAM 1/2 é também estimulada por interleucina-1 e TNF alfa, promovendo a aderência dos neutrófilos na membrana mesotelial, facilitando sua passagem para o peritôneo.

No início do quadro de peritonite deve ser solicitado exame bacterioscópico e cultura + antibiograma do efluente. Estes exames devem ser realizados preferentemente com o dialisato da primeira bolsa que drena turva. O paciente é instruido para trazer a bolsa drenada clampeada para a Unidade em que é acompanhado. Para a cultura são encaminhados grandes volumes do fluido, que preferentemente serão concentrados no laboratório para permitir maior positividade nas culturas. O período entre a drenagem da bolsa e o cultivo no laboratório pode levar várias horas, sem prejuizo para o exame. Técnicas de filtração ou centrifugação devem ser utilizadas para concentrar o dialisato. O comite internacional de padronização de condutas em peritonite da Sociedade Internacional de Diálise Peritoneal¹² recomenda: centrifugar 50 ml do efluente a 3000 giros por 15  minutos, suspender o sedimento em 3 a 5 ml de salina estéril e inocular em frasco de hemocultura. O laboratório deve estar ciente da necessidade de realizar os testes de sensibilidade rapidamente, fornecendo os resultados em 48 horas. Com estes cuidados os resultados negativos estarão próximo do limite inferior da variação reportada por diferentes laboratórios que variam de 2 a 30% de negatividade. As principais causas de cultura negativa são: má técnica laboratorial (meios de cultura inapropriados), pequeno volume de fluido encaminhado para cultura, bactérias que necessitam meio de cultura especial (micobactérias), uso não relatado de antibiótico na bolsa encaminhada para exame e peritonite não infecciosa (química).

Tratamento

 O tratamento deve ser iniciado precocemente, após o dialisato ter sido encaminhado para bacterioscopia e cultura. O tratamento inicial geralmente é empírico, e deverá ser ajustado em 48 horas quando sai o resultado da cultura e antibiograma. A bacterioscopia positiva (Gram) surge em apenas 9 a 30% dos casos, e influencia pouco na terapia inicial. Quando demonstra a presença de fungos dirige a conduta para tratamento específico, e quando apresenta positividade para cocos gram-positivos ao lado de bacilos gram-negativos, sugere doença inflamatória  intraperitoneal ou perfuração intestinal.

A conduta terapêutica que indicamos segue as orientações mais atuais do comite internacional de normatização de conduta nas peritonites¹² (Sociedade Internacional de Diálise Peritoneal, 1996). Nos pacientes com bacterioscopia negativa, ou na presença isolada de bactéria gram-positiva ou gram-negativa inicia-se tratamento empírico com a associação de cefalotina ou cefazolina (ataque: 500 mg/l na primeira bolsa, manutenção 125 mg/l em todas as bolsas) e aminoglicosídeo (amicacina 2 mg/ kg em uma bolsa/dia ou ataque: 25 mg/l, manutenção 12 mg/l em todas as bolsas, demais aminoglicosídeos: 0,6 mg/kg em uma bolsa/dia. ou ataque: 8 mg/l, manutenção 4 mg/l em todas as bolsas). A utilização do aminoglicosídeo em dose única diária mantém a eficiência anti-bacteriana e provavelmente diminui a ototoxicidade  e nefrotoxicidade.

O ajuste do tratamento baseia-se no resultado da cultura e antibiograma. Os agentes mais frequentes são os gram-positivos. Os Stafilococus epidermidis em geral são sensíveis à cefalotina, e podem ter o aminoglicosídeo descontinuado e a cefalotina mantida por 14 dias. Com os Stafilococus aureus sensíveis deve-se proceder da mesma forma, mas aconselha-se a adicionar rifampicina 600 mg/d VO. O tratamento deve ser mantido por 21 dias. Nos casos de Stafilococus resistente (produtor de beta-lactamase) deve ser trocado o esquema empírico inicial por vancomicina 2g intraperitoneal cada 5 a 7 dias (depende do clearance residual) ou clindamicina (ataque: 300 mg/l, manutenção: 150 mg/l em todas as bolsas). Como se percebe, esta nova orientação do comite restringe o uso de vancomicina para cepas multi-resistentes, procurando preservar a mais poderosa arma contra estas bactérias, pois surgiram progressivamente relatos de enterococus resistentes à vancomicina, e teme-se que seu uso indiscriminado facilite a transmissão desta resistência para os Stafilococus. Se a cultura detectar enterococus suspende-se a cefalotina e prescreve-se ampicilina 125 mg/l em todas as bolsas por 14 dias. O aminoglicosídeo pode ser mantido se o enterococus for sensível e a peritonite estiver fora de controle, caso contrário também é suspenso.

Os bacilos gram-negativos sensíveis à cefalotina, como E. coli, Proteus e Klebsiella podem permanecer com cefalotina por 14 dias e ter o aminoglicosídeo suspenso. Infecções por Peudomonas/Xantomonas necessitam maior dose de aminoglicosídeo (amicacina 6-8 mg/l) e troca de cefalotina para ceftazidima (125 mg/l em todas as bolsas), imipinem (ataque: 500 mg/l, manutenção: 200 mg/l em todas as bolsas), aztreonam (ataque: 1000 mg/l, manutenção: 250 mg/l em todas as bolsas) ou ciprofloxacina (500 mg VO 2x dia). Se bolsa permanecer turva após 4 dias neste tratamento remover o cateter. Se houver boa resposta manter tratamento por 21 dias. Nas peritonites com múltiplos gram-negativos e/ou anaeróbios associar metronidazol (500 mg VO ou EV 3x dia) ao esquema anterior.

Se a cultura demonstrar o crescimento de Candida sp, suspender esquema empírico e iniciar fluconazol 200 mg/dia VO. Aguardar 4-7 dias, se não houver melhora remover o cateter e manter o fluconazol por 10 dias. Se melhorar, manter cateter e tratamento por  4 a 6 semanas.

A peritonite tuberculosa é rara e geralmente traduz a reativação de foco primário intraperitoneal. O diagnóstico deve ser suspeitado em casos de má resolução e com cultura persistentemente negativa. A confirmação diagnóstica depende da cultura para micobactéria, que demora 6 semanas. Meios mais rápidos como PCR para DNA específico são promissores. O tratamento segue o padrão de tuberculose pulmonar e remoção do cateter. Micobactérias atípicas também raramente podem ser causa de peritonite, e podem ser identificadas em prazo mais curto na cultura.

A infecção do orifício de saida pode preceder o surgimento de peritonite peri-cateter (30% dos casos). Portanto deve ser tratada para evitar peritonites. O diagnóstico baseia-se em hiperemia e presença de secreção purulenta na inserção do cateter na pele. Deve-se colher secreção para cultura e antibiograma. O tratamento depende do agente infeccioso. Para Stafilococus inicia-se com cefalexina ou sulfametoxazol-trimetropin VO. Se tratar-se de Stafilococus aureus adiciona-se rifampicina 300 mg 2x dia. Nas infecções de pele procura-se evitar o uso de vancomicina pelas mesma razões já expostas acima. Bactérias gram-negativas são tratadas com ciprofloxacina 500 mg 2x dia. Para Peudomonas pode ser necessário acrescentar ceftazidima (125 mg/l intraperitoneal). O tratamento do orifício de saida deve ser reavaliado após 2 semanas. Se houve cura suspende-se o tratamento. Se houve melhora parcial extende-se por 4 semanas. Se após 4 semanas ainda persiste infecção deve ser removido o cateter.

Os casos que respondem mal ao tratamento, mesmo após remoção do cateter peritoneal, devem ter investigada complicações intraperitoneais. Nas infecções estafilocócicas investigar abscesso intraperitoneal e nos casos causados por bacilos gram-negativos investigar doenças inflamatórias abdominais, pélvicas ou perfurações intestinais. Em ambos os casos pode surgir indicação de laparotomia exploradora. Quando a peritonite ou infecção relacionada a cateter cura após a retirada do cateter, pode ser optado por reinstalação de cateter e retorno ao CAPD após 3 semanas.
 

Referências

1. Shetty A, Oreopoulos DG. Connecting devices in CAPD and their impact on peritonitis. J Postgrad Med 1994; 40: 179-184.

2. Bazzato G, Landini S, Fracasso A, Morachiello P, Righetto F, Scanferia F, Toffoletto PP, Genchi R, Oncali D. Why the double bag system still remains the best technique for peritoneal fluid exchange in CAPD. Perit Dial Int 1993; Supll 2: S152-5.

3. Churchill DN, Taylor DW, Keshaviah PR. Adequacy of dialysis and nutrition in CAPD: association with clinical outcomes. Canada-USA. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 198-207.

4. Davies SJ, Bryan J, Philipps L, Russel GI. Longitudinal changes in peritoneal kinetics: The effects of peritoneal dialysis and peritonitis.  Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 498-506.

5. Cameron JS. Host defenses in continuous ambulatory peritoneal dialysis and the genesis of peritonitis. Pediatr Nephrol 1995; 9: 647-662.

6. Alobaidi HM, Coles GA, Davies M, Lloyd D. Host defense in continuous ambulatory peritoneal dilaysis:the effect os dialysate on phagocyte function. Nephrol Dial Transplant 1986; 1: 16-21.

7. Jorres A, Topley N, Witowski j, Liberek T, Gahl GM. Impact of peritoneal dialysis solutions on peritoneal immune defense. Perit Dial Int 1992; 13 (Supll 2): S291-S298.

8. Keane WF, Comty C, Verbrug HA, Peterson PK. Opsonic deficiency of peritoneal dialysis effluent in CAPD. Kidney Int 1984; 25: 539-543.

9. Bennett-Jones DN. Risk factors for peritonitis and technique failure in CAPD: increased age and dialysate IgG protect against peritonitis.Contrib Nephrol 1987; 57: 63-68.

10. Coles GA. Imunoglobulin and complement. Contrib Nephrol 1990; 85: 24-29.

11. Topley N, Liberek T, Davenport A, Li FK, Fear H, Williams JD. Activation of inflamation and leukocyte recruitment into the peritoneal cavity. Kidney Int 1996; 50 (Suppl 56): S17- S212.

12. Keane et al. Peritoneal dialysis-related peritonitis  treatment recomendations. 1996 Update. http://www.ispd.org/