Aviso
Importante

CAPA
OPINIÃO
ENTREVISTAS
ARTIGOS
PÔSTER
PRÁTICA
NAVEGANDO
LER E LER
FÓRUM
TESES
GALERIA
NOTÍCIAS
DOWNLOAD
UM MINUTO
IMAGEM
ENSAIO
LEITURA
MEMORIA
CATÁLOGO
SUPLEMENTO
ESTATÍSTICA

Unravelling the fetal origins hypothesis: is there really an inverse association between birthweight and subsequent blood pressure?

Rachel Huxley, Andrew Neil, Rory Collins

Institute of Health Sciences (R Huxley DPhil), Division of Public Health and Primary Health Care, Institute of Health Sciences (A Neil FRCP), and Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit (Prof R Collins MB BS), University of Oxford, Oxford, UK

Lancet 2002; 360: 659-65

Summary

Background The association between birthweight and subsequent blood pressure levels has been considered to provide some of the strongest, and most consistent, support for the "fetal origins" hypothesis of adult disease. It had been estimated that a 1 kg higher birthweight is typically associated with a 2-4 mm Hg lower systolic blood pressure.

Methods 55 studies that had reported regression coefficients of systolic blood pressure on birthweight (with 48 further studies that reported only the direction of this association), and seven such studies within twin pairs, were identified. Each study was weighted according to the inverse of the variance of the regression coefficient (ie, "statistical size"), and combined using a "fixed effects" approach.

Findings Among the 55 studies that reported regression coefficients, there was a clear trend (p<0·0001) towards weaker associations in the larger studies: -1·9 mm Hg/kg in those with less than about 1000 participants; -1·5 mm Hg/kg with about 1000-3000 participants; and -0·6 mm Hg/kg with more than 3000 participants. By contrast with the inverse associations reported in 52 of these 55 studies, only 25 of the 48 studies that did not report regression coefficients found an inverse association (p<0·0001 for heterogeneity). Almost all of these regression coefficients had been adjusted for current weight (whereas few were adjusted for potential confounding factors), and removal of this adjustment in the larger studies reduced the estimated association to -0·4 mm Hg/kg. For studies within monozygotic twin pairs, the combined estimate was -0·6 mm Hg/kg with adjustment for current weight, and was also reduced without this adjustment.

Interpretation Claims of a strong inverse association between birthweight and subsequent blood pressure may chiefly reflect the impact of random error, selective emphasis of particular results, and inappropriate adjustment for current weight and for confounding factors. These findings suggest that birthweight is of little relevance to blood pressure levels in later life.

Comentários

Primeiro Comentário: Prof. Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho (Editor Med On Line)

O artigo de Rachel Huxley e cols, publicado no final de agosto desse ano (1), coloca uma pedra no entusiasmo de certas teorias sobre o peso ao nascer e níveis pressóricos sistólicos encontrados em adultos. A chamada “hipótese fetal”, para justificar os valores pressóricos sistêmicos dos adultos e conseqüentes doenças cardiovasculares, foi inicialmente descrita por Barker em 1986 (2), onde o autor relatava alta incidência de problemas coronarianos em regiões onde a taxa de mortalidade infantil era elevada.

Foi o suficiente para que estudos retrospectivos fossem feitos por outros grupos de pesquisadores e, invariavelmente, chegando a resultados semelhantes. Assim, em 1996 e 2001, através de revisões sistemáticas da literatura, chegou-se a quantificar essa influencia: para cada quilo a mais ao nascimento haveria uma redução de 2 a 4 mm/Hg nos níveis sistólicos no adulto (3, 4). Não somente o peso ao nascer foi associado com a pressão sistêmica, como também dados de circunferências abdominal e de crânio dos recém nascidos, proporção placenta/peso e outros.

A meta analise feita por Huxley e cols (1), usando coeficientes de correção e outras técnicas estatísticas apuradas, demonstrou que essa relação peso-nascimento / pressão sistólica, se houver, é de magnitude desprezível, quase inexistente (- 0.6 mm/Hg/kg ). Segundo os autores, vários problemas meteorológico permearam os trabalhos presentes na literatura até o momento, tais como: falta de ajustes com os pesos atuais, sexo, altura, padrão socio economico, pressão arterial dos pais, consumo de álcool, raça, idade gestacional, temperatura ambiente, tamanho do cuff usado, tempo na frente da TV, frequência cardíaca e outros.

Existe uma observação importante dos autores à ênfase exagerada dos trabalhos ao focalizar uma só variável em detrimento de outras.

Bibliografia Usada:

1: Huxley R: Lancet 360: 659-665, 2002.

2: Barker DJP: Lancet 1: 1077-81, 1986

3: Robinson R: BMJ 322: 375-76, 2001

4: Law CM: J Hypertens 14: 935-41, 1996

Segundo Comentário: Prof. Dr. Joel Heimann ( USP/ São Paulo)

Prezado Sebastião,

Dizer que "uma pedra foi colocada sobre o entusiasmo..." com base em um único estudo, é, no mínimo, pouco sustentável. Este tipo de conflito entre estudos sobre uma mesma temática é comum enquanto não for realizado um projeto "gold standard". O "gold standard" é um estudo prospectivo, longitudinal, muito bem planejado.

A desnutrição intra-uterina é um modelo de hipertensão experimental.

Inúmeros estudos foram realizados que mostraram ser possível obter animais adultos hipertensos cuja PA é proporcional ao grau de desnutrição intra-uterina (veja em anexo um "paper" de um grupo brasileiro do ICB-USP).

Ainda mais, não é somente a desnutrição na fase pré-natal que influencia variáveis na prole adulta. Sobrecarga e restrição de sal e resistência à insulina durante a gestação têm repercussão sobre a prole na idade adulta. Mostrei os dados do meu Laboratório no congresso da SBN em Brasília. Resumidamente, a prole de mães que receberam dieta hipersódica durante a gestação e amamentação tem, na idade adulta, maior PA e importantes alterações no SRA
circulante. A prole de mães que receberam dieta hipossódica desenvolvem resistência à insulina na idade adulta.

Abraços,

Joel

Terceiro Comentário: Dr. Istênio Pascoal ( Presidente do XXI Congresso Brasileiro de Nefrologia)

A discussão é oportuna, mas a controvérsia não fica resolvida. Contra (ou a favor) dos dados pré-existentes, devem-se acrescentar outros dados e não apenas análises estatísticas

Tem gente graúda que acha que a meta análise está para a análise como a metafísica está para a física. Pode ser.

Aquele abraço,

Istênio

Quarto Comentário: Prof. Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho ( Editor Med On Line)

Caro Joel,

Você está correto. É necessário buscar o padrão ouro para definição dessas influências. A pedra no entusiasmo é que, na primeira meta analise feita sobre o assunto em humanos, os resultados não foram animadores apesar das avaliações pontuais mostrarem o contrário. Pelo menos parte da comunidade científica estava esperando confirmação da relação peso ao nascer / hipertensão. Na verdade, essas revisões sistemáticas quantitativas (meta analises) têm também os seus defeitos: podem não incluir todos os estudos feitos e dados negativos não são necessariamente publicados pelos autores. Vai daí, talvez, a afirmação do Istenio que tais estudos podem ser metafísicos, fazendo um inteligente trocadilho entre o fato e a interpretação do mesmo.

Porem meta analise é uma arma estatística respeitada e considerada uma evidência científica importante quando bem conduzida. O estudo de Huxley (Oxford University, UK), publicado no Lancet, a priori, parece importante e não se enquadra facilmente em artigos que devam ser considerados não relevantes. Seguramente, e você concorda comigo, vai demorar um bom tempo para superar as críticas descritas no conteúdo do mesmo. Até então, antes dele, a relação peso no nascimento e hipertensão em humanos parecia quase mandatária.

Por outro lado, do ponto de vista experimental, não há nenhuma dúvida que existe tal correlação. Mas aí, as variáveis dos laboratórios são controladas indo desde a manutenção da temperatura ambiente até na ração oferecida, entre muitos outros.

Fiquei honrado com seu comentário sobre o assunto.

Um abraço

Sebastião

Quinto Comentário: Dr. Istênio Pascoal ( Presidente do XXI Congresso Brasileiro de Nefrologia )

Caro Sebastião,

Você escreveu: "O estudo de Huxley (Oxford, UK), publicado no Lancet, a priori, parece importante e não se enquadra facilmente em artigos que devam ser considerados não relevantes."

É isso mesmo. A não ser que não seja.

Apenas dois anos antes do paper no Lancet, a autora (epidemiologista australiana fazendo post-doc em Oxford, UK), publicou no Journal of Hypertension* uma revisão sistemática da literatura em que conclui exatamente o oposto do paper do Lancet.

Vamos aguardar o desempate... em seu (dela) próximo paper.

Provocativa, mas carinhosamente

Istênio

Sexto Comentário: Prof. Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho (editor Med On Line)

Caro Istênio,

Acontece que a autora no ultimo trabalho (Lancet) diz que a relação peso nascimento / pressão existe, mas pode ser irrelevante na idade adulta, pois seria da ordem de -0.6 mm/Hg/Kg. No artigo que você citou (J Hypertension), ela já iniciava essa fase de duvidas sobre a importância dessa teoria em humanos adultos, quando coloca que a relação já está atenuada nos períodos pré e pos adolescência. Parece que não há a contradição que você tenta levantar.

Um abraço

Sebastião

Sétimo Comentario: Dr. Istênio Pascoal ( Presidente do XXI Congresso Brasileiro de Nefrologia)

Caro Sebastião,

Você está certo. A polêmica virá. E a reação será inicialmente londrina (London, London).

David Barker, o pai da teoria da origem fetal mostrará os dentes, asap.

Sua principal seguidora, Catherine Law, também se manifestará. Sintomaticamente, ela é coautora daquele paper do J Hypertens de Huxley e, no mesmo número da revista, publica outro artigo em que prevê que a influência hipertensógena da desnutrição intrauterina se estende à próxima geração! (Growth in utero and blood pressure levels in the next generation. Barker DJ, Shiell AW, Barker ME, Law CM. J Hypertens 2000 Jul;18(7):843-6).

Finalmente, Michael de Swiet, famoso epidemiologista inglês (ajudou a destruir a lenda da Aspirina na prevenção da pré-eclâmpsia), que se alinha ao Barker e à Law (Fetal, infant, and childhood growth and adult blood pressure: a longitudinal study from birth to 22 years of age. Law CM, Shiell AW, Newsome CA, Syddall HE, Shinebourne EA, Fayers PM, Martyn CN, de Swiet M. Circulation 2002 Mar 5;105(9):1088-92) também não tardará a grunhir.

Vamos aguardar o baile... e, prá animar a festa na Ger, vamos atrair para o debate também a nossa inteligência londrina (Gordan, Gordan)

Aquele abraço,

Istênio

Faça o download do artigo acima, clicando aqui

Em Formato Antigo