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Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO)

José Augusto Meneses da Silva

Introdução

O tratamento dos cálculos renais e das vias urinárias sofreu mudanças consideráveis desde a Antigüidade até os dias de hoje. Na Idade Média, o tratamento de retirada dos cálculos era realizado de forma cruenta e agressiva, com índice de morbidade e mortalidade muito elevados. (1) Mais recentemente, foram desenvolvidas cirurgias abertas com técnicas mais modernas, diminuindo acentuadamente o sofrimento do paciente calculoso.

A partir de 1955, o acesso renal por via percutânea, realizado inicialmente por Goodwin & Cols, (2) foi evoluindo até o final da década de 70, quando novos instrumentos foram desenvolvidos e introduzidos no tratamento dos cálculos renais. Essa nova técnica apresentava grandes vantagens em relação à cirurgia aberta, estendendo suas indicações para cálculos mais complexos e localizados em diversos locais da via excretora. (3)

Após 1980, uma nova e revolucionária modalidade terapêutica para os cálculos urinários foi desenvolvida na Alemanha, por Chaussy & Cols, (4) com o nome de Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO). As vantagens desse novo tratamento são inúmeras, destacando-se entre elas: 1. Não necessidade cirúrgica; 2. Tratamento ambulatorial; 3. Redução acentuada da morbidade; 4. Recuperação rápida dos pacientes. (5) Por essas razões, esse novo método difundiu-se com grande aceitação e utilização pela comunidade médica de todo o mundo.

Histórico

As primeiras investigações "in vitro" sobre o uso de ondas de choque no tratamento de cálculos renais iniciaram-se em 1972, na Ludwig Maximillian Universität, Departamento de Urologia, em Munique (Alemanha). Essas pesquisas iniciais receberam o apoio da Dornier Medical Systems(6)
Em 1980, foi realizado o primeiro tratamento clínico em Munique, com o aparelho HM1 (Human Model 1). Até 1982, foram tratados duzentos pacientes portadores de cálculos renais, 80% dos quais se localizavam na pelve e 20% nos cálices renais, sendo todos menores do que 10 mm de diâmetro. (5)

De maio de 1982 até outubro de 1983, foram tratados mais oitocentos pacientes, já na máquina HM2 (Human Model 2). Nesses pacientes, já foram fragmentados cálculos até 25 mm de diâmetro, cálculos infectados, coraliformes parciais e casos selecionados de cálculos ureterais. (5)
Em outubro de 1983, foi desenvolvido outro modelo de litotritor HM3, com início da produção em série. Nessa época, já se tratavam cálculos coraliformes totais em associação com cirurgias percutâneas.

A Food and Drug Administration (FDA) aprovou em dezembro de 1984, o aparelho HM3 da Dornier, para uso experimental nos Estados Unidos em seis centros médicos. (5)
A partir dessa data, um grande número de centros médicos em o todo mundo adotou essa nova modalidade de tratamento de cálculo renal.

No Brasil, a Litotripsia Extracorpórea iniciou-se em Salvador, em 1986, no Hospital San Raphael, com o aparelho da Wolf.

Princípios Físicos

A Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque baseia-se na geração, concentração e focalização à distância das ondas de choque. O fenômeno físico que ocasiona a fragmentação do cálculo é a rápida formação de um gradiente de pressão quando as ondas de choque concentradas e focalizadas encontram sólidos de diferentes propriedades acústicas.

O fluido onde essas ondas são geradas e a maioria dos tecidos corporais, apresentam propriedades acústicas semelhantes: dessa forma, as ondas de choque atravessam esses tecidos com um mínimo de perda de energia. O efeito destrutivo ocorre quando essas ondas encontram, na área focal, materiais de diferentes propriedades acústicas, tais como o cálculo renal. Nesse momento, é criada uma força de tensão que poderá exceder a força coesiva do cálculo, iniciando-se a sua fragmentação. (7,8,9,10,11)

Equipamentos

Para a realização da Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque, os equipamentos devem ter nescessariamente os seguintes componentes:
1. fonte geradora de ondas de choque
2. focalizador das ondas de choque
3. sistema de imagem para localizar o cálculo
4. sistema acoplador da máquina ao paciente

Atualmente, já existe no mercado uma série de modelos litotritores com diferentes especificações, com a finalidade de facilitar a realização da LECO, o que melhora a aplicação das ondas, minimiza os possíveis efeitos colaterais e reduz o custo operacional, o que possibilita o acesso de mais pessoas a essa nova modalidade terapêutica.

Para se desenvolver uma fonte geradora, é nescessário um mecanismo capaz de produzir uma súbita expansão no meio líquido, gerando, assim, uma energia que será a onda de choque.
Esse mecanismo gerador de ondas pode ser classificado como: puntiforme ou pontual e extenso.
Assim sendo, teremos ondas de choque de diferentes formas, amplitudes e pressões para os diferentes modelos litotritores.

As ondas geradas deverão ser focalizadas em um ponto do espaço denominado F2 ou ponto focal, local que concentra maior energia. O tamanho desse ponto focal varia conforme o sistema focalizador utilizado. Os dispositivos de focalização das ondas atualmente utilizados nos diversos equipamentos podem ser por meio de reflector hemielipsoidal, lentes acústicas ou semi-esfera.
O sistema localizador do cálculo é feito por meio de Raios-X ou ultra-som. Equipamentos mais modernos apresentam ambos os sistemas de imagem acoplados, o que veio facilitar muito a localização de qualquer tipo de cálculo, seja radiopaco ou radiotransparente, evitando-se, com isso, muitas vezes, o uso de contrastes iodados.

Houve, também, uma grande evolução no sistema acoplador da máquina ao paciente. Os primeiros modelos utilizavam a água, devendo o paciente ser imerso em um tanque. Equipamentos mais recentes utilizam uma membrana contendo água que se acopla ao paciente, evitando-se, com isso, a sua imersão e, conseqüentemente, minimizando os efeitos hipotensivos que podem advir dessa imersão. Tais equipamentos também facilitam o manuseio do paciente na mesa de tratamento.

Indicações

Atualmente, todos os cálculos urinários com indicação cirúrgica podem ser tratados com a ajuda da Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque, salvo aqueles casos que se enquadram nas contra-indicações.

Assim sendo, todos os cálculos levando a obstrução ureteral e/ou renal com dor forte persistente, têm indicação para LECO. Cerca de 3% dos casos requerem algum procedimento urológico associado, (13,14,15) e menos de 2% são encaminhados para cirurgia.

Contra Indicações

Menos de 5% dos pacientes são excluidos da LECO por apresentarem contra-indicações.
As principais contra-indicações podem ser divididas em clínicas, urológicas e técnicas.

As contra-indicações clínicas são as coagulopatias não corrigidas. A hipertensão arterial não controlada, sendo nescessário o controle rigoroso dos níveis pressóricos antes do tratamento. Aneurisma de aorta ou de artéria renal. Entretanto, a calcificação das artérias renais ou da aorta não apresentam contra indicações formais, desde que alguns trabalhos mostraram que ondas de choque não afetam as calcificações arteriais. (5) A gravidez é ainda contra-indicada, por não se saber se as ondas de choque apresentam algum efeito teratogênico e também pela exposição aos Raios-X durante o tratamento. Aqueles pacientes portadores de marca-passo cardíaco e arritmias devem ser cuidadosamente avaliados pelo cardiologista antes de se submeterem à LECO, sendo importante a presença Desse especialista durante o procedimento.

As contra-indicações urológicas são devidas a alterações anatômicas ou funcionais que dificultam a saida dos fragmentos: como estenose distal ao cálculo, cálculos em cálices crônicamente distendidos, alteração funcional da mobilidade ureteral e anomalias anatômicas graves.

As contra-indicações por dificuldades técnicas são variáveis dependendo do tipo do litotritor. A obesidade pode ser uma contra-indicação, por não se conseguir colocar o paciente no ponto focal das ondas de choque. As anomalias esqueléticas, rins ectópicos, o tamanho dos pacientes também podem apresentar as mesmas dificuldades técnicas.

O cálculo radiotransparente pode trazer alguma dificuldade, principalmente se o equipamento não apresentar ultra-som ou se o cálculo se encontra em nível de ureter médio, onde se torna difícil a visualização também pelo ultra-som.

A posição do cálculo, principalmente em nível de ureter médio, é uma contra-indicação relativa, em vista da dificuldade de fragmentação devido à atenuação das ondas de choque pelos ossos do quadril. Quando aplicadas por via anterior, pode existir a interposição de alças intestinais com ar em seu interior, alterando a onda e reduzindo sua capacidade de fragmentação, além dos riscos de lesão nessas alças.

Efeitos Colaterais

Apesar do grande avanço tecnológico alcançado no tratamento dos cálculos urinários com o uso da LECO, esse procedimento não está isento de efeitos colaterais, que podem ser divididos em renais e extra-renais.

Os efeitos colaterais renais podem ainda ser divididos em agudos e crônicos.
Os efeitos colaterais renais agudos como a hematúria são muito freqüentes e sugere lesão parenquimatosa e não somente lesão de uroepitélio (25).

A lesão renal freqüentemente é vista após LECO e pode variar entre discreta contusão renal a grandes hematomas, associados a sangramentos profusos, nescessitando às vezes de transfusão sangüínea. (26, 27, 28) Vários trabalhos usando ressonância magnética e cintilografia renal têm estimado que 63 a 85% de todos os pacientes submetidos a LECO apresentam uma ou mais formas de injúria renal. (28, 29, 30)

Áreas de fibrose podem-se desenvolver um mês após o procedimento. (31) Tais alterações envolvem a cápsula renal e podem ter efeitos consideráveis em longo prazo. Sabidamente fibrose da cápsula renal pode levar a compressão do rim, causando alterações na hemodinâmica renal, com conseqüente hiper-reninemia e hipertensão arterial. (32, 33, 34)

Outras alterações renais observadas após LECO são o aumento do tamanho renal e a perda da demarcação corticomedular,observadas pela ressonância magnética. (26, 28, 29, 35) Essas alterações sugerem lesões no néfron e na vasculatura renal, levando ao extravasamento de urina e sangue no espaço extracelular, podendo causar seqüelas tubulo-intersticiais e compressão intra-renal. Perda da função renal transitória também já foi observada. (26, 36)

Elevações séricas e urinárias de várias enzimas também já foram observadas, após a LECO. Essas alterações incluem elevações de bilirrubinas, desidrogenase lática, transaminase glutâmica oxalacética, N-acetil glucosamidase, beta-galactosidase e gama-glutamil transpeptidase. (37, 38, 39) Tais alterações sugerem trauma renal e nos tecidos adjacentes e podem persistir por vários dias.

Lesões em outros órgãos podem ocorrer durante a LECO, principalmente no pulmão e nas alças intestinais, devido ao ar existente dentro desses órgãos. (40, 41, 42)
Foi também descrita a presença de pancreatite aguda, com elevação de amilase e lipase em alguns pacientes submetidos à LECO. (37)

As ondas de choque podem também induzir extra-sistolia, necessitando, por essa razão, que os disparos sejam sincronizados com a onda R do ECG. Os efeitos renais crônicos podem aparecer dentro de três categorias: a. alterações na função renal; b. alterações na circulação renal; c. aumento na taxa de recorrência de cálculo.

As alterações na função renal, são ainda ponto polêmico na literatura. Chaussy (1986) não encontrou alteração na função renal por um período de quatro anos pós-LECO. Já investigadores em Gainesville estudaram 21 pacientes por um período de 17 a 20 meses e demonstraram uma diminuição significativa na porcentagem do fluxo plasmático efetivo do rim tratado. (43)
No estudo realizado no Lithocentro-BH utilizando cintilografia renal dinâmica (DTPA), com o método de "Gate" modificado, foi demonstrado que a taxa de filtração glomerular não se alterou significativamente um ano após a litotripsia. (44)

As alterações na circulação renal de evolução crônica também constituem um assunto polêmico. Vários autores encontraram hipertensão arterial pós-LECO. Os primeiros relatos surgiram em 1986, quando Peterson & Cols (45) observaram a incidência de 4% de H.A.S. Depois, Lingeman & Kulb, em 1987, (46) Williams & Cols, em 1988, (43) e Motgomery, em 1989, (47) relataram H.A.S. em 8% dos pacientes pós-LECO. Em 1992 Yokoyama e Cols (48) descreveram H.A.S. em 1% dos pacientes 18 meses após LECO e informaram que havia um aumento médio na pressão diastólica de 1,2 mm Hg em todos os pacientes. Em 1993, Gifford & Cols (49) sugeriram no 5o Comitê Nacional de detecção, avaliação e tratamento de pressão alta nos Estados Unidos ser a LECO uma possível causa de H.A.S.

Meneses & Cols, (44) em estudo realizado no Lithocentro-BH, observaram incidência de 3% de H.A.S um ano após LECO, porém essa incidência foi observada mais freqüentemente na faixa etária acima dos 40 anos. Também nesse estudo não foi observada correlação com função renal unilateral, quantidade e potência de ondas de choque. Portanto, relacionar LECO como causa de H.A.S é ainda precoce. Trabalhos prospectivos multicêntricos, indivudualizando os diversos equipamentos existentes no mercado, são necessários para uma conclusão mais definitiva desse controverso assunto.

O aumento na taxa de recorrência do cálculo após LECO também é assunto controvertido. Existem vários fatores que podem influir nesse índice de recorrência como a presença de fragmentos residuais pós-LECO, a atividade metabólica do paciente, e alterações anatômicas, entre outras.
Análises realizadas nos Estados Unidos revelam taxa de recorrência de 8,4% um ano após LECO naqueles pacientes que estavam livres de cálculo e de 21,6% naqueles pacientes que apresentavam fragmentos residuais. No período de um a dois anos após LECO, observou-se a taxa de 10,6% nos pacientes livres de cálculos e a de 21,7% naqueles que apresentavam fragmentos residuais. (30)

Na nossa experiência, encontramos diferença significativa na taxa de recorrência entre os pacientes que se submeteram a avaliação metabólica e que estavam em tratamento do distúrbio diagnosticado e entre aqueles que não fizeram o diagnóstico metabólico e, conseqüentemente, não estavam em tratamento específico. A média de recorrência um a cinco anos pós-LECO foi de 27% nos pacientes não tratados metabolicamente e de 2% naqueles que foram tratados e estavam livres de fragmentos residuais (<5mm).

Complicações

As principais complicações podem ser divididas em causas relacionadas aos fragmentos dos cálculos, às ondas de choque ou, ainda, a causas infecciosas.
Das complicações relacionadas a fragmentos de cálculos, a mais freqüente é a cólica que ocorre, na nossa experiência, em 87% dos casos. O fenômeno de "steinstrasse", que se caracteriza por obstrução ureteral, devido a múltiplos fragmentos, podendo levar a hidronefrose, ocorreu em 10% na nossa experiência.

As complicações relacionadas às ondas de choque foram hematúria macroscópica, que ocorreu em 79% dos casos, na nossa casuística. Equimoses no local de entrada das ondas na pele ocorreram em 23% dos casos. A insuficiência renal aguda não obstrutiva, devido à injúria renal, é complicação rara, tendo ocorrido em apenas 1,6% dos nossos pacientes. Rutura renal, que já foi descrita na literatura, na nossa casuística não ocorreu em nenhum caso.
As complicações infecciosas mais comuns são as septicemias, que podem ser muito graves, levando à instabilidade hemodinâmica, ao choque séptico e ao óbito. A causa mais comum dessa complicação é a fragmentação de cálculos de infecção ou em pacientes com infecção urinária não tratada previamente. Portanto, torna-se imprescindivel a avaliação de culturas de urina no período pré-LECO, sendo fundamental o tratamento antimicrobiano, naqueles casos em que se diagnosticou infecção urinária. (50) Na nossa experiência, septicemia pós-LECO ocorreu em 2% dos casos.

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