Fig. 1. Competência em medicina

A competência médica depende do apoio simultâneo e equilibrado dos três pilares citados e a falta ou encolhimento de um deles resultará em desabamento ou inconsistência daquela. O primeiro valor reside na eficiência e compreende três qualificações²: conhecimento ou cultura médica, habilidades ou técnicas psicomotoras e atitudes ou relacionamento médico-paciente.

O conhecimento e sua aplicabilidade surgem da experiência pessoal e da assimilação das informações mais relevantes disponíveis nas fontes de cultura médica, informações essas que sejam aplicáveis ao paciente que se quer tratar. Esta assimilação precisa ser conscienciosa e muito cautelosa, pois visa orientar as condutas que se pretendem tomar em cada paciente. Tal prática é conhecida como ‘medicina baseada em evidências (MBE)' e vem sendo sistematizada pela comunidade médica mundial desde sua introdução em 1992⁶. No entanto, as decisões tomadas frente a determinado paciente não se devem basear apenas nos resultados dos trabalhos experimentais controlados. Requerem discussão, ponderações, outras opiniões, experiência profissional e não podem ser automaticamente transferidas para o paciente, porque este carece de atenção personalizada. É conveniente lembrar que, apesar de existirem doenças aparentemente iguais, as pessoas que as portam não são iguais entre si. Dantas e Lopes¹⁵ recentemente propuseram um novo sistema intitulado medicina embasada na competência (MEC) que “visa harmonizar a excessiva ênfase dada nos últimos anos a uma medicina impessoal, baseada quase que exclusivamente em evidências científicas. Ela integra a ética médica com a verdade científica de acordo com a vivência de cada profissional”. O segundo valor, experiência ou vivência profissional, confere ao médico um aperfeiçoamento da arte ou maestria na utilização de recursos e habilidades pessoais para beneficiar os pacientes. Desperta sensibilidades, agiliza o raciocínio, suplementa o conhecimento, aumenta a capacidade de análise e de síntese, aguça os sentidos de observação e aperfeiçoa a habilidade de interrogar, ouvir e interpretar. “O fundamento da clínica é a observação. As teorias podem morrer, podem mudar, mas a observação não morre jamais. A genialidade da observação permanece para sempre” (Cardarelli, citado por Dantas, Lopes¹⁵). Finalmente, mas não por último, o terceiro pilar que é a ética. Esta se caracteriza pelo respeito à justiça, pelo sentimento de compaixão e amor ao próximo, pelo interesse honesto em querer servir o outro para seu bem e, ainda, pelo respeito ao seu direito fundamental de vida e liberdade, independentemente de sexo, raça/etnia, credo, classe social ou patologias presentes. Todo comportamento médico precisa ser tutelado pela ética profissional. Os princípios éticos da medicina em particular - e do relacionamento humano em geral - favorecem uma relação cordial, profunda e sincera entre o profissional e seu cliente. Esta relação de alto nível é muitas vezes determinante ou, no mínimo, coadjuvante do sucesso na resolução dos casos, sendo por vezes o recurso terapêutico mais importante ao alcance do médico.^2,8,9

Um projeto para orientar o profissionalismo do novo milênio foi recentemente publicado pela European Federation of Internal Medicine, American College of Physicians - American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) e American Board of Internal Medicine (ABIM)¹⁹, sugerindo a observância dos seguintes princípios básicos e compromissos profissionais por todos os médicos, qualquer que seja o seu local de trabalho no mundo:

Princípios fundamentais:

I. Princípio do direito do bem-estar do paciente;

II. Princípio da independência ou autonomia do paciente;

III. Princípio da justiça social.

Compromissos profissionais:

IV. Compromisso com a competência profissional;

V. Compromisso com a honestidade com os pacientes;

VI. Compromisso com a confidência do paciente;

VII. Compromisso com a justa distribuição de fontes finitas;

VIII. Compromisso com o conhecimento científico;

IX. Compromisso com a manutenção da confiança ao lidar com conflitos de

interesse;

X. Compromisso com as responsabilidades profissionais.

“O profissionalismo é a base do contrato da medicina com a sociedade. Demanda colocar os interesses dos pacientes acima dos interesses do médico, estabelecer e manter padrões de competência e integridade e prover aconselhamento especializado sobre assuntos de saúde”.

Objetivos do médico competente

“A medicina existe para proporcionar ao ser humano um nascimento seguro e uma morte confortável, para proteger o sadio, curar o doente quando possível, aliviar o seu sofrimento e confortá-lo, e, ainda, para cuidar do deficiente durante sua vida” (T. Mckeown, 1980).¹⁶ São objetivos amplos, que nem sempre estão ao alcance do médico. Devem estar, no entanto, em sua mente enquanto no desempenho da profissão. Para alcançar maior eficiência, precisa o médico se dedicar tanto ao doente quanto à doença. Em outras palavras, precisa conhecer e compreender o doente em sua complexidade e totalidade constitucional e também as conseqüências oriundas de sua(s) doença(s) em sua vida e meio sócio/familiar. Ao conhecer e compreender o paciente em sua intimidade biológica, psicológica, social e espiritual, terá o médico melhores condições para explicar a(s) doença(s) que o acomete(m), por analisar suas raízes mais profundas e, assim, propor métodos terapêuticos mais eficazes.^3,10,17,18 Isto pode ser decisivo para o sucesso terapêutico global. Favorecer uma boa qualidade de vida, direito do paciente, e, ao mesmo tempo, um prolongamento da expectativa de vida do mesmo significa empregar todos os meios disponíveis para o seu bem estar geral e, se possível, para a cura da doença. Neste afã, são fundamentais as informações derivadas da evidência e experiência clínicas.

Evolução da competência do médico

Os currículos na maioria das escolas médicas ocidentais, as brasileiras inclusive, são de orientação organicista, isto é, quase exclusivamente técnica e centrada na biologia. O processo de aprendizagem e qualificação em medicina é naturalmente lento e progressivo e passa por sucessivas etapas que, didaticamente, classificamos em infância, maturidade e excelência profissionais, adaptando esquema proposto em outras situações.⁵

1ª Etapa - Infância profissional: percepção linear.

Esta fase simboliza os primeiros passos da formação profissional do médico. O estudante, na faculdade, abre seu coração para aprender e apreender uma quantidade imensa de informações que lhe são desconhecidas. Começa em geral carregado de conceitos leigos ou de senso comum a respeito de saúde, doença e doente, que vão sendo pouco a pouco substituídos por outros cientificamente mais fundamentados. Ao entrar no hospital-escola, ouve atentamente todos ensinamentos - mas, não tem ainda a mente preparada para avaliar criticamente o que ouve. Aos poucos, a vivência hospitalar e ambulatorial mostra-lhe as dificuldades e responsabilidades do trabalho médico e, ao final do curso, sente-se ainda, quase sempre, incompetente e inseguro, ciente de que precisa se aperfeiçoar mais para atuar com responsabilidade própria. Começa então a residência médica. Nesse período, o médico adquire mais experiência e conhecimento e, paulatinamente, sente aumentar sua confiança profissional. Interessa-se pela medicina baseada em evidências, mas ainda se deixa influenciar por representantes de indústrias farmacêuticas e por vezes receita medicamentos que lhe são repassados como “os mais modernos e eficazes” sem uma avaliação mais criteriosa, principalmente quando vêm permeados de lanches, jantares ou pequenos mimos.^12,13 Obedece a certos princípios gerais, mas fica preso dentro dos limites ainda estreitos de sua percepção médica. Pode conhecer bem as doenças, mas com freqüência negligencia o doente. Tende a impor suas técnicas ao cliente com certa inflexibilidade, mesmo que sejam custosas e dolorosas e, não raramente, propicia iatrogenias mais graves do que a doença inicial. Esta fase, certamente carregada de riscos para o paciente, constitui o passo inicial do trabalho médico e vai sendo aperfeiçoada lentamente. É uma fase de consciência apenas linear, a primeira dimensão conceptual da evolução profissional: o médico visualiza aquilo que está a sua frente. No entanto, é básica e permite que o médico evolua a partir dela. Alguns, infelizmente, estacionam aqui indefinidamente. Outros, porém, são despertados para a grandeza de sua missão e procuram expandir seus horizontes, alcançando aos poucos a fase seguinte.

2ª Etapa - Maturidade profissional: percepção humanística.

Agora o médico já tem uma história de vida dedicada à medicina; já enfrentou inúmeros desafios e já experimentou sucessos e fracassos. Aos poucos, adquire mais estabilidade emocional e consegue transmitir confiança a seus clientes e colegas. É minucioso no exame clínico e obtém com habilidade as informações mais importantes e confiáveis de seus clientes. É hábil também ao hierarquizar e analisar detalhadamente cada informação ou dado objetivo de que dispõe e ao interpretá-los de modo coerente em uma síntese resumida - mas completa - das informações obtidas. Suas orientações diagnósticas e terapêuticas são bem fundamentadas e visam não só erradicar a doença, mas, sobretudo, beneficiar o enfermo como um todo. Nesta fase, o médico não se precipita, age com refinamento, coerência e conhecimento. Sua vivência o faz cada dia mais cauteloso e procura não fazer, se não sabe o que fazer. Questiona constantemente sua competência. Utiliza recursos tecnológicos com critério, evitando diminuir as morbidades e custos ao seu cliente. Procura adaptar - e não impor - seu conhecimento e sua técnica às condições do paciente. Desenvolve e aperfeiçoa a capacidade de ouvir. Neste nível, o médico demonstra uma consciência mais ampla e abrangente, muito além do horizonte linear que caracteriza a infância profissional. Aprimora a percepção externa das coisas e, em seguida, aprofunda-se em reflexões interiores para tomar as melhores decisões em favor de seu cliente. Este estágio de trabalho, como é fácil perceber, depende de características individuais da personalidade do médico, como aceitação incondicional, empatia, congruência e coerência¹⁴ e tende a evoluir com a vivência profissional.

3ª Etapa. Excelência profissional: percepção holística.

Esta etapa corresponde à manifestação máxima do ser humano em geral e do médico em particular, na qual ele surge como modelo de competência, coerência e sabedoria. Neste nível, o médico desenvolve um conhecimento profundo de si mesmo e de seus clientes e favorece a integração da ciência com a consciência e desta com a natureza. Empenha-se em despertar no paciente condições próprias que lhe possibilitem melhora ou cura dos males a partir de sua própria essência. “Certamente, esta tarefa solicita, no terapeuta, não o médico, mas o mestre, o guru...” (Durckheim apud Crema⁵). É poderoso em suas recomendações e convicções, por serem fruto de um saber profundo, mas é humilde no seu trato com o paciente. Passa a ser uma referência não por seus títulos acadêmicos, mas por sua sabedoria interior e pelo bem que proporciona. Tem competência para assumir sua própria autoria¹⁴. Seu saber ultrapassa os limites da ciência. É intuitivo, vidente da verdade e, em geral, místico. É um mestre. [Confúcio chegou aí aos 70 anos, quando “podia seguir os desígnios de seu coração” sem medo de errar]. Esta fase é reconhecida por Ubaldi⁷ como de ‘superconsciência': “... Não se trata de somar fatos, observações e descobertas; de multiplicar as conquistas da ciência; trata-se de mudar [a nós mesmos]. Não mais o lento e imperfeito mecanismo da razão, mas intuição rápida e profunda. Não mais projeção da consciência para o exterior, por meios sensórios que apenas tocam a superfície das coisas, mas expansão em direção totalmente diversa, para o interior: percepção anímica direta, contato imediato com a essência das coisas.” Nesse nível, a atividade e a consciência do médico vão muito além da visão linear característica da infância profissional e também da visão humanística da maturidade profissional. Abrange agora o holos, o todo universal onde o ser humano se insere. Empenha-se com amor e compaixão no sentido de propiciar alívio do sofrimento do outro. Pode visualizar dimensões mais sensíveis das pessoas que o procuram e atuar nelas com métodos refinados de comunicação interpessoal, capazes de orientar e até transformar o seu cliente. Parece evidente que tal estágio só será alcançado por alguns. Estes são possuidores de uma profunda paz interior e estão em harmonia com a natureza.

Considerações finais

Para o exercício pleno da medicina com competência não basta ao médico cursar uma escola reconhecida ou dominar técnicas e procedimentos sofisticados; não basta, ainda, ser dotado de profundo saber científico. Estas são condições necessárias, mas, isoladamente, são insuficientes para tal desempenho. A competência exige que o médico reconheça em seu cliente um ser complexo que, no momento, se encontra portador de uma doença e trate o doente com sua doença - e não apenas esta. Tal atividade exige que o médico seja profundo conhecedor do ser humano em todas suas dimensões e procure identificar nelas a causa ou o efeito do(s) problema(s) existente(s). Esta competência tende a ser aperfeiçoada pela experiência profissional, pela observância da ética profissional e por uma transformação profunda e progressiva de si mesmo no sentido de engrandecimento moral, espiritual e cognitivo. Isto é, deixa de ser atividade exclusivamente acadêmica ou científica para ser também - e principalmente - artística, amorosa, compassiva. O médico competente é essencialmente voltado para o ser humano - objeto de seu trabalho - e a ele dedica sua existência. Vale dizer, é médico vocacional: faz o que faz por amor - e usa a medicina como instrumento para servir. Distancia-se do médico exclusivamente profissional, que usa a medicina apenas como meio de subsistência ou enriquecimento - sem ter necessariamente preocupação com a competência. O ideal de todo médico deve ser atingir etapas superiores da evolução profissional, como a maturidade e, se possível, a excelência, quando então será verdadeiramente médico de homens e de almas (T. Caldwell).

Resumo

Competência no exercício da medicina depende de um processo evolutivo ao longo da vida do profissional, processo este fundamentado em eficiência, experiência e em princípios éticos. A eficiência depende da cultura médica, de habilidades técnicas e relacionamento interpessoal com o paciente. A experiência ao longo da vida vai refinando o médico, favorecendo o evolver do conhecimento e da sabedoria vivencial. Finalmente, a ética médica se fundamenta na justiça, compaixão e amor ao próximo. Didaticamente, distinguimos 3 fases da evolução profissional do médico: a) infância profissional ou visão linear: o médico se restringe em geral ao atendimento da doença, negligenciando o doente. É quase exclusivamente técnico e tem percepção acanhada da medicina-arte. b) Maturidade profissional ou visão humanística: resultado de evolução da personalidade, da cultura e da experiência do médico, agora voltado para o doente com sua doença. c) Excelência profissional ou visão holística: estágio máximo que se pode alcançar, quando o médico vislumbra a si e ao seu cliente em todas suas dimensões integradas e atua como mestre, procurando despertar no paciente condições próprias de cura, oriundas de sua essência. Conclui-se que exercer medicina com competência significa desempenhar adequadamente a ciência e a arte médica.

Bibliografia:

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19.Medical Professionalism in the New Millenium: A Physician Charter. Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Ann Intern Med 2002;136:243-246.

Fundamentos da competência em medicina

Evolução da competência do médico

Considerações finais

Resumo