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ACHADOS CLÍNICOS
Atualmente são descritas 5 formas clínicas de apresentação de Amiloidose por Hemodiálise ,podendo haver mais de uma num mesmo paciente:
1- AMILOIDOSE VISCERAL
Apesar de ainda ser pouco conhecida , a deposição de material amilóide extra-articular tem sido relatada com mais freqüência.Sua baixa incidência decorre do longo tempo de diálise necessário para manifestar-se e da dificuldade inerente ao diagnóstico de amiloidose sistêmica .Como ocorre tardiamente , tem sido documentada apenas em pacientes com mais de 10 anos de hemodiálise.( 15 ).
Em um relato com confirmação histológica, a forma sistêmica, por ß2M , relacionada à diálise, foi detectada em 53% dos pacientes dialisados por longo tempo(16).Uma revisão de casos autopsiados com Amiloidose Visceral ,em pacientes renais crônicos, mostrou que o coração era o órgão mais acometido , seguido do trato gastro-intestinal (17).
De modo interessante , na Amiloidose Visceral os depósitos em geral acontecem em vasos sanguíneos, sob forma de nódulos sub-endoteliais (17). Estes nódulos podem determinar isquemia de órgãos irrigados pelos vasos comprometidos e eventualmente levar à perfuração da víscera ( 18 ).
Os depósitos no coração podem causar infiltração no miocárdio do ventrículo esquerdo , evoluindo para insuficiência cardíaca congestiva fatal.(19,20).Depósitos em mitral , com insuficiência valvular mitral também tem sido descritos (21).
Já no trato digestivo podem surgir depósitos amilóides gerando macroglossia, disfagia , odinofagia, úlcera péptica, hemorragia digestiva e perfuração intestinal, dentre outras complicações associadas à insuficiência renal e determinadas por ß2M (22,23,24,25,26).
2-SÍNDROME do TÚNEL do CARPO É a manifestação clínica mais conhecida de AMILOIDOSE por HEMODIÁLISE, resultando da compressão do nervo mediano no punho.Os sintomas incluem parestesias do polegar ,indicador , médio e metade medial do 4º dedo. Pela variabilidade da inervação, a distribuição da dor e deficits sensitivos pode ser variada. O exame físico em geral é inexpressivo nas fases iniciais , podendo ocorrer deficits sensitivos, dificuldade de preensão e atrofia da musculatura tenar e fraqueza do polegar e indicador.
O diagnóstico é eminentemente clínico , baseado na história e exame físico.Estudos de condução nervosa podem ser úteis na avaliação do grau de lesão, demonstrando baixa velocidade de condução nervosa em segmentos nervosos afetados. Infelizmente tais estudos eletrofisiológicos têm fraco poder de screening, com altas taxas de falso negativo, mesmo com estágios avançados da doença.
Radiologicamente, como os espaços articulares permanecem preservados , não comparece o estreitamento focal do espaço articular, típico de uma osteoartrite. Eventualmente há um padrão de assimetria focal e nodular de partes moles , refletindo a presença de depósitos de amilóide.
A alteração mais característica, presente no osso justa-articular , decorre da presença de defeitos com aparência de cistos,como na Fig 4.Tais defeitos situam-se predominantemente nos ossos do carpo, mas também podem comprometer o rádio e cúbito distais e a extremidade proximal dos metacarpianos.Tais cistos aumentam de diâmetro, alcançando volumes de até 5 mm³(28).
Analisadas através Ressonância Magnética, as lesões císticas da AH evidenciam um sinal de baixa intensidade em imagens T1 eT2.(29). O depósito amilóide pode ser diferenciado de outras etiologias , como tumor marrom de hiperparatireoidismo, sinovite crônica ,massas inflamatórias e cistos primários do carpo , pois estes apresentam um sinal brilhante nas imagens captadas em T2 ( 29 ). 
FIGURA 4- Cistos ósseos no carpo em Amiloidose por Hemodiálise.
3-ARTROPATIA CRÔNICA
Uma queixa freqüente de portadores de AH são as artralgias crônicas .Em geral são bilaterais , variando desde leve dificuldade para mover uma articulação até limitação severa por dor. As artralgias afetam principalmente ombros , tornozelos ,quadris e ossos longos. As dores nos ombros foram relatadas em todos pacientes descritos por van Ypersele (28) e em 14 de 15 pacientes descritos por Munoz-Gómez (30), devendo ser diferenciadas da ESPONDILOARTROPATIA DESTRUTIVA DA AH ( item 5 abaixo). Artralgias nos ombros geralmente coincidem com o início de sintomas de SÍNDROME do TÚNEL CARPIANO , sendo porém o sintoma inicial de AH em 25-50 % dos casos (28, 31).
Tais artralgias em geral diminuem com repouso , persistindo dor residual.Ressonância magnética dos ombros pode mostrar espessamento de tendões rotadores , sinovite ou bursite subacromial.O espessamento do tendão rotador também pode ser visualizado por estudo ecográfico.( 32 )
A maioria dos estudos recentes salienta o importante papel da ß2-M depositada em articulações no desenvolvimento da ARTROPATIA CRÔNICA associada à AMILOIDOSE por HEMODIÁLISE. Porém ainda é incerto se os depósitos de amilóide são os únicos responsáveis (33). De modo característico , os depósitos iniciais de ß2-M acontecem nas superfícies cartilaginosas , estendendo-se até atingir toda articulação e tendões próximos , ao longo do tempo de evolução da doença. A inflamação resultante dos depósitos e a erosão de articulações e estruturas vizinhas conduz ao quadro clínico da ARTROPATIA CRÔNICA da AH.
O quadro patológico correspondente consiste de sinovite , erosão e destruição dos ossos e articulações afetadas. Derrame articular , se bem que incomum , pode ser detectado.A aspiração do derrame mostra fluido seroso , eventualmente hemorrágico, podendo ser encontrados depósitos de ß2M ( material amilóide ) em fragmentos de sinóvia (34).
Edema crônico de articulações é outro achado significativo, envolvendo várias articulações.O edema cápsulo-sinovial determinado pela deposição de material amilóide precede o desenvolvimento de cistos ósseos por ß2-microglobulina ( 35 e 36).O líquido de derrame em geral é paucicelular , variando de 80 a 1100 leucócitos /ml( 37) , podendo ser comprovada a presença de amilóide com vermelho do Congo ou técnica de imuno-coloração (38,39).
4-CISTOS ÓSSEOS e FRATURAS PATOLÓGICAS por AH
O aparecimento de cistos ósseos subcondrais e /ou erosões articulares são achados patognomônicos de AMILOIDOSE por HEMODIÁLISE. Na realidade , os cistos não são verdadeiros , mas cavidades por erosão. R-X de lesões mais antigas freqüentemente evidencia múltiplas lesões císticas em ossos longos.Quando acompanhadas cronologicamente , estas lesões multiplicam-se e aumentam de volume. Os cistos podem situar-se no acetábulo , rádio, cabeça femural e tíbia, podendo ocorrer fraturas nestes locais.
Estas lesões císticas muitas vezes são confundidas com TUMOR MARROM do hiperparatireoidismo secundário.Como característica os cistos da AMILOIDOSE por HEMODIÁLISE afetam as superfícies periarticulares , podendo levar a fraturas patológicas (40,41), como do colo de fêmur. As fraturas ocorrem nos locais com cistos volumosos ou múltiplas pequenas radiotransparencias (42).Cistos amilóides no corpo de C2 tem sido descritas como causa de fratura por esmagamento com compressão de medula cervical(43).
5-ESPONDILOARTROPATIA DESTRUTIVA por AH
O relato de lesões erosivas na coluna , na ausência de infecção local , observadas em 10 pacientes dialisando por vários anos , foi feito pela primeira vez em 1984, por Kuntz(46) , que cunhou o termo ESPONDILOARTROPATIA DESTRUTIVA . A sua evolução é imprevisível , sendo geralmente progressiva(47).A prevalência desta complicação aumenta com o acúmulo de anos em diálise.Alguns relatos estimam a sua prevalência na ordem de 40% naqueles pacientes com mais de 10 anos em Hemodiálise (48).
Os sintomas variam desde lesões assintomáticas até mielopatia ou radiculopatia associada com dor e rigidez intensa de coluna .As lesões com freqüência se associam com dor lombar ou cervical , podendo em alguns casos acontecer compressão medular.Já há alguns poucos casos relatados de lesão cervical fatal por esta complicação.( 49,50).
Radiologicamente ocorre destruição de disco vertebral e estreitamento do espaço discal, com cistos em vértebras adjacentes mas sem osteofitose significativa.(46).Pode haver instabilidade cervical por frouxidão ligamentar , bem como subluxação ou listese.A coluna é comprometida na região cervical, lombar e toráxica numa proporção de 85:10:5, com acometimento mais comum de C4 –C6 (51,52).O diagnóstico não é difícil , desde que seja lembrada a existência de ESPONDILOARTROPATIA DESTRUTIVA associada à amiloidose por Hemodiálise.O diagnóstico diferencial inclui osteomielite cervical.
O depósito de amilóide também pode atingir a articulação atlanto-ocipital. Em estudo através Ressonância Magnética da coluna cervical superior Rousselin ( 53) detectou massas de tecido mole periodontal ( “ amiloidomas” ) em 7 de 25 pacientes (28%) que estavam em hemodiálise por 10 anos ou mais.Em 4 dos 7 pacientes com “ amiloidomas” também havia ESPONDILOARTROPATIA DESTRUTIVA da coluna cervical inferior, com dor de pescoço associada.Em nenhum havia evidência de compressão medular ou radiculopatia . Em 5 destes 7 pacientes fora realizada cirurgia prévia para SÍNDROME do TÚNEL CARPIANO, sendo demonstrada presença de ß2M no material removido.
REVENÇÃO E TRATAMENTO de AMILOIDOSE da HEMODIÁLISE.
É possível que uma diálise diária , adequada ,com membrana sintética que reduza os níveis de ß2M, tenha um efeito protetor.O emprego de membranas hiperpermeáveis às ß2M, que sejam capazes de, não só dialisá-las melhor ,mas também adsorvê-las, é outra providência recomendável.
Estudos cinéticos sôbre o clearance de ß2M, em Hemodiálise e Hemofiltração com membranas sintéticas do tipo "high-flux", mostraram redução da concentração sérica de ß2M, por adsorção, difusão ou convecção (54 , 55).Redução de ß2-M com cuprofane não foi observado (56 ), mas um estudo retrospectivo de 10 anos não encontrou diferença significativa , quanto à incidência de Amiloidose por Hemodiálise , quando se comparou cuprofane e membrana sintética (54 ).Ao que parece não é a membrana o principal desencadeador da reação inflamatória que leva à amiloidose ,mas sim a concentração de endotoxina presente na água do dialisato (57 ).
Uma dramática redução na prevalência de Amiloidose por Hemodiálise foi observada por Schwalbe (57) em seus pacientes com o uso água de elevado grau de pureza.
O tratamento sintomático pode ser feito através de medidas cirúrgicas , como a descompressão de nervo mediano ou de estruturas do ombro.Pequenas doses de anti-inflamatórios e até mesmo de corticosteróides vêm sendo sugeridas como necessárias para aliviar as artralgias(9). Com Transplante Renal bem sucedido pode haver redução dos sintomas , se bem que não ocorra regressão dos depósitos amilóides, acreditando-se que a imunossupressão seja um importante fator na melhora dos sintomas.
Quanto à CAPD , a prevalência histológica de ß2M alcançou 31% de pacientes após um tempo médio de 27 meses em CAPD (58 ).Esta prevalência não é significativamente diferente da observada em um grupo de pacientes em Hemodiálise , pareados para idade e tempo de diálise ( 58 ).
II – BIOFILME e ENDOTOXINAS
Uma das grandes preocupações de quem hoje se envolve com Hemodiálise refere-se à necessidade rigorosa de haver um mínimo de bactérias na água , estando já superada a questão da contaminação por elementos químicos( alumínio , cobre ,flúor , cloro , cloraminas etc.) , com a boa tecnologia de remoção disponível.
O problema é que tanto a água tratada ,após osmose reversa, como os sistemas de distribuição de água e bancadas de reuso podem ser contaminados . A partir de bactérias presentes na água , ocorre a adesão na parede da tubulação , proliferação e desenvolvimento de uma espécie de película protetora para as bactérias , denominada BIOFILME como esquematizado na Figura 5 .
Uma vez que o biofilme tenha se estabelecido , ele passa a ser uma intensa fonte de endotoxinas , muramilpeptídios e polissacarídeos , assim como de fragmentos de endotoxinas que são liberados na água.É extremamente difícil a remoção de biofilmes já constituídos , em função da forte adesão gerada pelas bactérias à superfície . O Peso Molecular dos compostos liberados varia de 0,5 a 200 kilodaltons , sendo possível a sua passagem através das membranas utilizadas em Hemodiálise (59 ).
FIGURA 5:A formação e desenvolvimento do biofilme
BIOFILME : UM VELHO PROBLEMA , UMA NOVA BATALHA
As bactérias sendo capazes de aderir a uma superfície e agregar-se numa matriz biopolímera , constituem uma estrutura - biofilme - que lhes facilita a sobrevivência e aumenta muito a proteção contra agressões , desinfectantes por exemplo(61).Assim , o biofilme é uma coleção de microorganismos cercada por uma espécie de secreção , firmemente aderida a uma superfície inerte ou mesmo viva( 61,63). Alguns modelos de biofilme são triviais e até bem visíveis : placas bacterianas dentárias, o limo que recobre pedras ou fundo de piscinas, a película gelatinosa que se forma no fundo de um vaso com flores.
Em qualquer sistema de circulação de água , 99% das bactérias estão protegidas em biofilmes , aderidas às superfícies internas.Os biofilmes são a origem da grande maioria de bactérias que "flutuam" livremente na água corrente.Uma bactéria comum em biofilmes é a Pseudomonas aeruginosa , considerada uma das bactérias que mais coloniza redes hidráulicas.
A água potável constitui-se em ambiente limitado em termos de nutrientes , porém mesmo baixíssimas concentrações de nutrientes , de difícil mensuração , já são suficientes para permitir crescimento e reprodução de bactérias.Traços ínfimos de matéria orgânica são concentrados na superfície do biofilme e a partir daí aproveitados por bactérias.
continua
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